6例腹腔鏡保守手術(shù)后持續(xù)性宮外孕患者診治分析

曲鑫　楊曉杰

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡保守手術(shù)； 持續(xù)性； 異位妊娠； 預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--01

關(guān)于異位妊娠，腹腔鏡保守手術(shù)可以提高患者的妊娠率，但持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率比根治手術(shù)要高出許多，是保守手術(shù)的弊端之一。持續(xù)性宮外孕的診治和預(yù)防應(yīng)得到臨床醫(yī)師的重視。現(xiàn)對(duì)我院自2014年8月至2018年8月以來收治的6例經(jīng)腹腔鏡保守手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性宮外孕患者的診治情況，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述期間我院收治的宮外孕經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者228例，證實(shí)發(fā)生持續(xù)性宮外孕的患者為6例，患者年齡19±39歲，平均26.5歲，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)史2例，帶節(jié)育器1例，宮外孕病史1例，6例均有人工流產(chǎn)史，1-6次。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有不規(guī)則陰道流血史，量不多，淋漓不盡，3例腹痛，為患側(cè)下腹陣發(fā)性疼痛，其中1例伴腰骶部酸痛。4例血β-HCG不能如期降至正常，2例β-HCG下降后上升，腹部包塊4例，盆腔少量積液2例。

1.3 腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)式 2例患者未婚，其余4名已生育，但仍有生育要求，根據(jù)輸卵管妊娠部位、破裂程度等，4例采取了輸卵管造口術(shù)、2例行輸卵管妊娠擠出術(shù)。

1.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪 術(shù)后當(dāng)天給于持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度檢測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量、神志、術(shù)后觀察切口滲血、腹痛、陰道出血、動(dòng)態(tài)行血β-HCG、及陰道超聲檢查。

1.5 明確診斷后，治療方法。 ① MTX 0.4mg/（Kg.dmg），肌注、5天， 或MTX50mg/ ㎡，肌肉注射1次；② 米非司酮；甲氨蝶呤配伍：米非司酮50mg bid *3天，第四日，MTX50mg/ ㎡，肌肉注射1次。③中藥：活血化瘀方劑治療，譬如金剛藤顆粒；④理療：腹部微波治療；⑤西藥：如有盆腔炎癥，應(yīng)給于抗生素靜滴；⑥治療期間每3天監(jiān)測(cè)血β-HCG， 動(dòng)態(tài)行陰道超聲檢查。

2 結(jié)果

輸卵管壺腹部妊娠破裂3例，峽部妊娠破裂1例，流產(chǎn)型2例，輸卵管切開取胚4例，輸卵管擠胚術(shù)2例，有盆腔粘連松解術(shù)3例，術(shù)后均得到病理證實(shí)。6例患者皆行藥物保守治療，均痊愈出院。

3 討論

3.1 病因 持續(xù)性宮外孕是發(fā)生于宮外孕保守術(shù)后，原因是輸卵管胚胎未能完全清除，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)增殖，侵蝕輸卵管。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)文獻(xiàn)。殘留原因主要有以下：1）胚胎剝離殘留：宮外孕滋養(yǎng)細(xì)胞種植于輸卵管管壁肌層甚至漿膜層或在妊娠早期，滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植面無明顯分界面，胚胎剝離困難，另外擠壓術(shù)很容易導(dǎo)致絨毛殘留，從而易發(fā)生持續(xù)性宮外孕。2）腹腔種植：少部分絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞通過傘端流血存于盆腔積血內(nèi)的可能，術(shù)中沖洗盆腹腔內(nèi)積血，可發(fā)生腹腔種植，輸卵管絨毛逆行種植。3）手術(shù)過程不嚴(yán)謹(jǐn)。如造口術(shù)切開管壁長(zhǎng)度小于妊娠部最大管徑，導(dǎo)致絨毛清理不徹底等等。

3.2 診斷 持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率比根治手術(shù)要高，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血β-HCG。術(shù)后血β-HCG異常一般發(fā)生在術(shù)后1～4W，手術(shù)禁止性生活3個(gè)月，有下列情況，需注意。① 術(shù)后1日，β-HCG下降低于50%，3天血β-HCG升高或間隔3天2次血β-HCG下降低于20%，或術(shù)后12日血β-HCG未下降至術(shù)前值的10%以下，及持續(xù)低水平增高，或血β-HCG下降后反彈。②手術(shù)后患者腹痛，嚴(yán)重者內(nèi)出血表現(xiàn)，血壓下降、休克等。③輸卵管包塊持續(xù)增大④陰道流血持續(xù)存在者，⑤排除合并宮內(nèi)孕，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的情況。以上5條若出現(xiàn)二項(xiàng)或二項(xiàng)以上均可診斷持續(xù)性宮外孕，需給予早期治療。

3.3 治療 持續(xù)性宮外孕可及時(shí)給于保守治療，必要時(shí)需再次手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征及化驗(yàn)檢查，血β-HCG水平及超聲等確定治療方案，若生命體征較平穩(wěn)，附件區(qū)包塊不大，絨毛膜促性腺水平低，皆可采用藥物保守治療，包括甲氨蝶呤，米非司酮及中西醫(yī)結(jié)合等治療方案，其中甲氨蝶呤，米非司酮是目前認(rèn)為最為有效治療治療持續(xù)性宮外孕的藥物，MTX可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死，用藥方法較多，可單次、多次給藥，亦可B超引導(dǎo)或腹腔鏡直視下給藥，多次給藥治愈率較高，本組6例患者中，其中1例患者，右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，術(shù)后β-HCG下降良好，七日出院，1周后復(fù)查，β-HCG僅輕微降低，給于應(yīng)用MTX75mg im，之后1周時(shí)感右下腹陣發(fā)性疼痛不適，復(fù)查B超，腹腔少量積液，與其溝通后，給于米非司酮50mg po bid*3日，第四日再次應(yīng)用MTX75mg ，肌注，并口服金剛藤顆粒，促進(jìn)包塊吸收，1周后絨毛膜粗性腺激素下降60%，追加MTX75mg，病人病情平穩(wěn)，5周后血HCG恢復(fù)正常。倘若患者β-HCG顯著升高，B超提示包塊增大，腹腔內(nèi)出血多，腹痛較重，則需再次手術(shù)。

3.4 預(yù)防 因顯微外科技術(shù)的高速發(fā)展，及全民經(jīng)濟(jì)水平提高，對(duì)生活質(zhì)量的高要求，腹腔鏡手術(shù)日益得到患者認(rèn)可，相比開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間康復(fù)時(shí)間都明顯縮短。預(yù)防措施需貫徹術(shù)前術(shù)中術(shù)后。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的要求，未婚未育或者有再次生育要求擬定行保守手術(shù)者，術(shù)前需和患者達(dá)成良好的溝通，完善各項(xiàng)協(xié)議書。告知輸卵管保留亦與術(shù)中探查情況有關(guān)，輸卵管粘連重，失去正常解剖層次，仍需采取根治手術(shù)。流產(chǎn)型輸卵管妊娠，盆腹腔積血，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格查找絨毛，若查找后仍未見明顯絨毛組織盆腔置MTX100mg，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，絨毛活性較高也可運(yùn)用甲氨蝶呤，術(shù)中操作應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范，造口術(shù)切開管壁長(zhǎng)度相當(dāng)于妊娠部最大管徑或超過妊娠膨脹部?jī)啥耍瑥氐浊宄q毛，宮外孕包塊接近峽部甚至間質(zhì)部，術(shù)中預(yù)防性給予輸卵管局部注射MTX尤其重要。不容許絲毫馬虎大意，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)β-HCG直至降至正常為止。懷疑持續(xù)性宮外孕，應(yīng)盡早治療。