脛骨平臺后外側柱骨折手術患者發生切口感染的手術室相關因素及對策分析

朱衛萍 朱華勇 程亞娜 楊洋

[摘要] 目的 探討脛骨平臺后外側柱骨折手術患者發生切口感染的手術室相關因素及對策分析。 方法 選擇2015年1月～2018年6月在我院治療的脛骨平臺后外側柱骨折的患者383例的臨床資料進行回顧性分析，根據術后是否發生切口感染分為感染組（n=36）與非感染組（n=347）。統計切口病原菌分布情況，分析影響患者術后切口感染手術室相關因素，并探討預防對策。 結果 36例患者共分離出病原菌48株。革蘭陽性菌比例最高，占66.7%，其中金黃色葡萄球菌構成比最高，其次為表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌是主要菌株，分離出1例真菌。多因素分析結果顯示：急診手術、有參觀人員、接臺手術、手術時間≥3 h是脛骨平臺后外側柱骨折患者術后切口感染的獨立危險因素，而層流室是保護因素（P<0.05）。 結論 脛骨平臺后外側柱骨折手術患者術后切口感染的手術室相關因素包括急診手術、有參觀人員、接臺手術、手術時間≥3 h，應加強手術室相關管理，采取必要的措施，降低術后切口感染風險。

[關鍵詞] 脛骨平臺后外側柱骨折;切口感染;手術室;相關因素;對策

脛骨平臺骨折是骨折線累及脛骨近端關節面的關節內骨折，脛骨平臺是重要的負重結構，周圍解剖復雜，損傷機制各異，骨折形態不一，并多伴有不同程度軟組組損傷，診治難度大。脛骨平臺骨折大約占成人所有骨折的1%，老年人骨折的8%，脛骨平臺后外側柱骨折占所有脛骨平臺骨折的8%～15%，主要致傷原因為電動車等低速交通工具側翻摔倒。脛骨平臺后外側柱骨折手術是主要的治療方法，以獲得平整的關節面、正常的力線，關節穩定，組織愈合充分。切口感染是外科手術科室常見的術后并發癥，也是常見的醫院感染，會延長住院時間，影響患者恢復，增加經濟負擔[1-3]。骨折患者術后切口感染甚至影響骨折愈合，嚴重者導致骨折不愈合。手術室是手術場所，手術室管理是預防切口感染的重要管理環節。本研究主要分析脛骨平臺后外側柱骨折患者切口感染的手術室相關因素，探討預防策略。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對2015年1月～2018年6月在我院治療的脛骨平臺后外側柱骨折的患者383例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：新鮮骨折;累及脛骨后外側柱的脛骨平臺骨折;閉合性損傷;手術治療;無其他部位重要臟器損傷;受傷前患側肢體正常;臨床資料完整。排除標準：臨床資料不完整;開放性損傷;合并其他部位重要臟器損傷。根據術后是否發生切口感染分為感染組（n=36）與非感染組（n=347）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。術后切口感染診斷符合醫院感染診斷標準（試行）[4]。

1.2方法

本組患者均在局麻下行手術治療，根據患者情況選擇后側正中入路、后外側入路、后內側入路等方式，術中逐層暴露后外側平臺，根據骨折位置選擇后側支持鋼板或者外側鋼板固定。統計患者一般資料、手術室相關因素資料，包括急診手術或平診手術、非層流手術室還是層流室手術、是否有參觀人員、是否為接臺手術、手術時間。統計感染組細菌分布情況。

1.3統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口感染細菌分布

見表2。36例患者共分離出病原菌48株。革蘭陽性菌比例最高，占66.7%，其中金黃色葡萄球菌構成比最高，其次為表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌是主要菌株，分離出1株真菌。

2.2切口感染手術室相關因素單因素分析

見表3。急診手術、非層流室、有參觀人員、接臺手術、手術時間≥3 h患者切口感染發生率更高（P<0.05）。

2.3切口感染手術室相關因素多因素分析

見表4。多因素分析結果顯示：急診手術、有參觀人員、接臺手術、手術時間≥3 h是脛骨平臺后外側柱骨折患者術后切口感染的獨立危險因素，而層流室是保護因素（P<0.05）。

3討論

3.1脛骨平臺后外側柱骨折手術患者發生切口感染病原菌分布

切口感染是外科手術患者常見的醫院感染。醫院感染的菌株大部分為人體正常菌群的轉移菌或者條件致病菌，對某些環境有特殊適應性，如表皮葡萄球菌、不動桿菌等可黏附在塑料表面[5-6]。金黃色葡萄球菌是醫院感染的重要病原菌，常見的感染部位包括手術切口、下呼吸道、導管相關感染、泌尿道等。從有破損上的皮膚和黏膜進入人體，也可因食入含金葡菌腸毒素或者吸入染菌塵埃而致病，可通過患者之間直接或間接接觸引起醫院感染暴發。

在本次研究中，金黃色葡萄球菌是患者術后切口感染常見的革蘭陽性菌株。大腸埃希菌也是常見的醫院感染病原菌，是腸道革蘭陰性菌群的主要成員，是醫院感染泌尿道感染病原菌首位，也是革蘭陰性菌敗血癥最常見的病原菌。在腸道一般不致病，免疫力低下的患者可發生易位而引起內源性感染，可通過患者之間及工作人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠的吸入或者各種親膚性操作引起外源性感染[7，8]。肺炎克雷伯菌也是常見的致病菌，內毒素是主要的致病物質，是腸道及上呼吸道正常菌群的組成部分，在住院患者中容易發生定植，可引起呼吸道、泌尿道、手術切口、血液等感染。銅綠假單胞菌是機會性感染菌，可單一/混合感染，可發生在人體任何部位及組織。在本次研究中，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌是分離出的常見的革蘭陰性菌株。近年來，真菌引起的醫院感染報道越來越引起重視，與患者免疫力低下，長期使用光譜抗菌藥物等有關。切口感染的病原菌與總體上醫院感染的病原菌分布存在差異，以革蘭陽性菌為主，在本次研究中，金黃色葡萄球菌的構成比最高，其次為表皮葡萄球菌。

3.2脛骨平臺后外側柱骨折手術患者發生切口感染手術室影響因素

在既往的醫院感染相關因素分析中，患者年齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、貧血、合并慢性基礎疾病、侵入性操作、切口類型等是常見的影響患者醫院感染的高危因素[9-10]。但既往對手術室相關因素的研究相對較少。手術室是為患者提供手術及搶救的場所，是醫院的重要技術部門。手術室應與手術科室相接連，還要與血庫、監護室、麻醉復蘇室等臨近。抓好手術切口感染四條途徑的環節管理，即：手術室的空氣、手術所需的物品、醫生護士的手指及患者的皮膚，以防止感染，確保手術成功率。手術室要有一套嚴格合理的規章制度和無菌操作規范。

在本次研究中，急診手術術后切口感染發生率較高。急診手術是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內進行的手術，患者病情緊迫，術前準備不如平診手術充分等有關。層流手術室是采用空氣潔凈技術對微生物污染源采取程度不同的控制，以達到被控制空間環境內空氣潔凈度適于各類手術之要求;并提供適宜的溫度、濕度，創造一個清新、潔凈、舒適、細菌數低的手術空間環境，使患者在手術時組織受到盡可能少的損傷，并大大降低患者和醫護人員的二次感染率，尤其是顱內手術和燒傷手術，保證患者術后能更快更好地恢復。在本次研究中，層流手術室是患者術后切口感染的保護因素，能夠降低術后切口感染的風險。有參觀人員是術后感染的高危因素之一。接觸傳播、空氣塵埃、飛沫傳播是手術切口細菌感染的主要來源[11，12]。控制手術室不必要的人員流動可避免空氣中塵埃飛揚，降低手術切口感染率。手術室環境包括空間環境、人員環境，空氣中漂浮的病原微生物是導致手術切口感染的重要原因之一。現代化的層流手術室是保護空間環境的重要措施，將空氣中漂浮的病原微生物控制在安全范圍內，使手術過程一直處于無菌狀態。但層流手術室也不是絕對無菌，手術間人員進入走動等可增加空氣中菌落數，影響空氣潔凈度[13]。手術時間≥3 h也是影響術后切口感染的獨立危險因素。手術時間長，患者暴露時間就長，對患者的創傷也越大，更容易發生術后感染。患者的骨折復雜情況影響手術時間。但手術是護士的配合熟練程度也是影響手術時間的因素。既往有報道2005年宿州在手術室進行中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，后接臺數臺眼科手術，10例患者出現感染，引起關注。在本次研究中接臺手術也是影響術后切口感染的獨立危險因。在既往的研究中[14]，麻醉方法也是影響患者術后感染的獨立危險因素，不同的麻醉方法對患者免疫功能的影響不同，全憑靜脈麻醉的影響更大。在脛骨平臺后外側柱骨折手術中，本次納入研究的患者均為局麻下手術。不同麻醉方法對脛骨平臺后外側柱骨折手術患者術后切口感染的影響期望今后增加樣本量進一步研究。

3.3應對策略

手術室須嚴格劃分為限制區（無菌手術間）、半限制區（污染手術間）和非限制區。三區分隔開的設計有二：一為將限制區與半限制區分設在不同樓層的兩部分，這種設計可徹底進行衛生學隔離，但需二套設施，增加工作人員，管理不便;二為在同一樓層的不同段設限制區和非限制區，中間由半限制區過渡，設備共用，這種設計管理較方便。加強手術室工作人員對醫院感染的認識，確保醫療質量與醫療安全[15-17]。

手術室成員手是切口感染的潛在來源，加強衛生洗手，有效刷手，穿戴手術衣和手套，有效屏障病院微生物。樹立手術室人員人人管我、我管人人的預防感染意識，制定相關的管理制度，健全感染控制制度體系;組織護理人員學習;設專人負責手術感染監控工作，促進有效預防手術感染;組織成立科室感染控制管理小組，定期召開一次感染管理會議并記錄，科室感染控制小組定期進行感染管理工作質量檢查與不定期抽查，組織感染知識培訓，并對自查情況分析總結，對培訓效果進行評價及記錄，保障持續質量改進[18，19]。護理人員定期輪崗，訓練與提高業務水平及無菌觀念，掌握預防感染的基本知識和技能;隨時保持手術部各處地面清潔，被患者血液或體液污染的器具表面、物面和地面，應及時應用75%酒精或含氯消毒液進行擦拭;術前提前做好各項準備工作，術中盡量減少人員在室內走動;手術室維持在合適的溫度與濕度;手術間墻體、地面、設備、設施等表面應在每日開始術前30 min、術后和全天手術完畢后進行濕式擦拭清潔，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。所有進入手術部的人員應嚴格按照規定更換手術部專用工作衣、鞋帽、口罩;室外的衣服不能進入清潔區，私人物品不能進入潔凈區;手術結束后，脫下手術衣、手套、手術帽、口罩、拖鞋等物品放入制定位置，方可離開手術室，不得隨意丟棄;使用保護性防護用具;患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員限制進入手術部工作;限制進入手術間人數，滿足手術需要的同時降低至最少，嚴格控制人員流動;嚴格限制觀摩手術人員，需要時應穿有明顯標識的觀摩服，安排人員陪同，不能隨意在手術部、手術間內隨意走動，互竄手術間等;注重個人衛生;有限選購能夠壓力蒸汽滅菌的物品;無菌物品必須存放在無菌容器、無菌包內，或者無菌區域內，按有效日期先后順序放置;專時專用，專人負責，定期檢查;保障無菌物品間環境在規定的范圍內;無菌物品使用過程中應以保持其無菌性和完整性的方式打開、配置和傳遞;嚴謹手術室器械、輔料包挪為他用;制定手術器械及外來器械使用、借用制度;手術室工作人員與實施手術醫護人員嚴格遵守無菌操作規程;對感染手術按照規定進行處理，術后關閉手術間，待自凈后方可再度使用，掛“隔離標志”;感染性廢棄物按相關規定處理[20]。

綜上所述，脛骨平臺后外側柱骨折手術患者術后切口感染的手術室相關因素包括急診手術、有參觀人員、接臺手術、手術時間≥3 h，應加強手術室相關管理，采取必要的措施，降低術后切口感染風險。

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