重慶市肺結核疫情報告管理現狀和漏報原因調查分析*

段維霞，羅金英，龐 艷，張 婷，雷蓉蓉，劉 英，伍 敏

(1.重慶市結核病防治所區縣防治科 400050；2.重慶市職業病防治院實驗醫學中心 400060；3.重慶市九龍坡區精神衛生中心 400052)

肺結核屬于我國乙類法定傳染病，其發病數和報告數均位居傳染病第二位，是我國重點防控的傳染病之一。發現肺結核患者是結核病控制工作中的首要和最重要環節之一，而落實肺結核報告制度是提高肺結核患者發現水平的基礎。目前，我國肺結核報告仍存在較為嚴重的漏報現象[1-3]。有研究報道，造成肺結核漏報的因素主要為個別醫生對疫情報告的重要性認識不足，對傳染病報告的要求掌握不清，工作忙無暇填卡；醫生流動性大，受經濟利益驅使截留患者等[4]。而疫情報告可能還與醫療機構疫情管理，科室間銜接溝通，醫生對肺結核診斷報告相關知識的掌握情況等因素有關。本研究分析醫療機構肺結核報告管理現狀，找到漏報原因，為進一步規范肺結核疫情報告質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2018年5月，本課題組結合對區縣結核病防治規劃督導工作，根據醫療機構級別和性質分層方便抽樣，共調查94家重慶市各級醫療機構，包括三級、二級、一級和民營醫療機構各12家、30家、49家和3家，分布在重慶市22個區(縣)。調查每家醫療機構預防保健科(簡稱防保科)負責疫情報告人員1～2名，從事結核病診療及與呼吸道癥狀相關科室的臨床醫生2～5名。

1.2方法 針對防保科負責疫情報告人員和臨床醫生兩類對象設計不同問卷，內容主要包括：調查對象一般情況，醫療機構肺結核報告相關制度和流程制定情況，人員和設備配備情況，肺結核診斷和報告知識掌握情況，肺結核漏報原因和減少或避免漏報的方法等。問卷通過重慶市結核病防控專家庫多名專家討論和預調查確定，對問卷的表面效度和內容效度進行了評價，確保了問卷調查方法和觀測結果符合專家和大眾的共識，調查指標得到了專家的認同。調查問卷當場發放，由經過統一培訓的調查員按照標準指導語進行講解，被調查對象當場填寫，當場回收問卷。調查對象簽署知情同意書，調查員審核問卷完整性和邏輯性。共收集問卷354份，有效問卷326份(防保科人員162份，臨床醫生164份)，有效率為92.09%。

1.3統計學處理 問卷結果采用Epidata 3.1雙錄入數據，建立數據庫，計數資料以例數和構成比表示。

2 結 果

2.1調查對象基本情況 調查對象主要為專業技術人員，受教育程度主要為大專和本科，工作年限0～2年、3～10年和10年以上各占約1/3。最近3年，絕大多數人接受過1次以上肺結核診斷標準和報告的技術培訓，但仍有11.35%的人員未接受過相關培訓，見表1。

2.2肺結核疫情報告硬件、制度、流程和管理情況 所有醫療機構至少有1名專職或兼職肺結核疫情報告人員，均有傳染病報告專用計算機和相關網絡設備，均已建立疫情報告制度。絕大多數醫療機構建立了疫情報告的獎懲制度，漏報或報告不及時扣獎金或影響年終考核。大部分醫療機構仍采用傳統報卡方式，即醫生手工填寫傳報卡，防保科每日定時收集錄入，結核病定點醫療機構在結核病專報系統建立病案后系統自動推送傳報卡到大疫情網；不到20%的醫療機構臨床醫生通過醫院信息系統電子報卡，防保科醫生審核錄入大疫情網。肺結核漏報及報告質量的自查頻率大多數為1個月1次，極少數為1周1次，見表2。

表1 調查對象基本情況

表2 肺結核疫情報告硬件、制度、流程和管理情況

表3 臨床醫生對肺結核報告相關知識的掌握情況

2.3臨床醫生對肺結核報告相關知識的掌握情況 個別臨床醫生對肺結核在我國法定報告傳染病的分類答錯，20.12%的答錯肺結核的報告時限，61.59%不完全清楚肺結核的報告對象，45.12%沒有完全掌握肺結核疑似病例的定義，18.9%認為結核性胸膜炎不需要報告，17.07%不知道在哪種情況下確診肺結核必須報告，7.93%沒有掌握復診的定義，見表3。

2.4臨床醫生填寫傳染病報告卡情況 絕大多數臨床醫生發現肺結核或疑似肺結核病例后，每次都會填寫傳染病報告卡(簡稱傳報卡)，填寫1份傳報卡需要1～3 min或更長時間，且大多數認為填寫傳報卡麻煩，忘填會扣獎金，見表4。

2.5肺結核漏報的可能原因 防保科人員和臨床醫生一致認為醫務人員報告意識不強，醫生臨床工作太忙無暇顧及和臨床醫生缺乏肺結核報告相關知識是肺結核漏報的三大可能原因，放射科、檢驗科、門診和病房等科室銜接不暢是次要原因。約1/4的調查對象認為未建立有效的自查和檢查制度，未落實有效的傳染病報告獎懲制度也是肺結核漏報的原因之一，見表5。

表4 臨床醫生填寫傳染病報告卡情況

表5 肺結核漏報可能原因構成情況

2.6減少或避免肺結核漏報的方法 在調查問卷中設置一道開放題：“您認為采取什么措施可以減少或避免肺結核漏報？”共270人應答，提出的建議主要包括：加強醫院信息系統信息化建設，增加自動預警、提醒和強制報告功能；加強肺結核診斷和報告相關知識培訓；建立有效的自查和檢查制度；嚴格落實獎懲制度；增強責任意識等。

3 討 論

本研究對重慶市不同級別和性質的醫療機構防保科負責疫情報告人員和臨床醫生進行調查，發現重慶市各級醫療機構肺結核疫情報告所需人力和硬件尚可，相關管理制度如自查、獎懲制度基本都已建立，但肺結核診斷報告相關知識培訓的覆蓋面不全，臨床醫生對肺結核報告相關知識的掌握情況不佳，報卡流程信息化程度低、費時、麻煩，提示肺結核疫情報告管理中存在較多問題，亟待采取有效措施改進。

WHO分析造成肺結核漏報的原因主要是在一些國家未受監管的私營部門存在結核病例漏報現象[5]。研究發現我國各級醫療機構也存在不同程度的漏報[6-9]，但漏報的原因尚不完全清楚。本研究中，調查對象認為“醫務人員報告意識不強和醫生臨床工作太忙無暇顧及”是肺結核漏報的最主要兩個原因，表面看主要歸咎于臨床醫生，而深層次分析發現與報卡流程有密切關系。目前報卡仍采用傳統方式，填1張傳報卡一般需要1～3 min或更長時間，臨床醫生普遍覺得麻煩。如今“互聯網+醫療”備受關注，有研究已表明加強醫院信息化建設對提高傳染病管理水平具有重要意義[10]。在醫院HIS系統增加電子傳染病報告卡系統，能提高醫務人員對傳染病上報的積極性和認知水平,使報卡信息的準確性得到保證[11]，本調查顯示有近20%的醫療機構已采用這種方式，主要為三級醫院。開發傳染病實時監控系統，突破了手工填寫的傳統模式，將肺結核上報信息化，提高了活動性肺結核傳染病上報的敏感性、時效性及準確性，減少了漏報情況的發生[12-13]。本研究調查對象也提出了推進醫院信息化轉型升級是解決肺結核漏報的根本措施，建議在HIS系統中增加傳染病實時監測、預警和強制報告功能，并整合檢驗科、放射科、病理科等科室的信息實現數據共享，將結果及時反饋給首診醫生，解決科室間銜接不暢的問題，使互聯網與傳染病報告管理深度結合，運用人工智能助力智慧醫療，減輕人員工作量，提高傳染病報告效率和質量。

本研究發現，調查對象認為“醫生缺乏肺結核報告相關知識”是肺結核漏報的第三大主要原因，調查結果也證實了臨床醫生沒有很好地掌握肺結核報告相關知識，因此盡管絕大多數臨床醫生表示遇到肺結核或疑似肺結核患者每次都會報卡，但是由于缺乏肺結核報告相關知識仍會存在較多漏報。“臨床醫生傳染病報告知識欠缺、對疫情報告的重要性認識不足”這個問題仍然是我國醫療機構傳染病報告管理中存在的重要問題[14]，亟需持續加強肺結核報告相關知識的培訓力度，且擴大覆蓋面。

綜上所述，建議醫療衛生機構主要從以下兩方面加強肺結核報告管理：(1)推進醫院信息化轉型升級，應用“互聯網+醫療”實現傳染病報告智能化；(2)持續加強醫務人員肺結核診斷和報告知識培訓力度。