經陰道三維超聲在不孕癥患者治療過程中的應用價值*

胡金花，衛 月，程揚眉△，夏 群，楊 艷，解紅娟，黃菊霞，余 奕

(1.廣東醫科大學附屬安慶第一人民醫院超聲科，安徽安慶 246003；2.廣東醫科大學附屬醫院婦產科，廣州 510000)

卵巢儲備功能下降(DOR)和多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性內分泌性不孕癥的常見原因[1]。近年來隨著科技的發展，經陰道三維超聲在排卵障礙性不孕的診斷方面得到了深入的研究[2-4]。研究發現經陰道三維超聲由于不受被重建結構形狀、探查深度、切面的影響，不同檢查者之間的差異較小，所以較二維更能準確評估卵巢及卵泡的形態結構和功能[5]。然而已有關于經陰道三維超聲的報道多集中在診斷方面，在排卵障礙性不孕患者治療過程中的應用及療效評估方面的報道仍然較少。目前多采用二維超聲評估患者在促排卵治療過程中的變化，而二維超聲多次的測量可能會增加人為誤差的發生概率。因此本研究通過對比分析排卵障礙性不孕患者在治療過程中經陰道三維超聲和二維超聲的檢測指標，探究經陰道三維超聲在排卵障礙性不孕患者治療過程中的應用價值，為臨床上對此類疾病的治療及預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣東醫科大學附屬安徽安慶第一人民醫院2016年8月至2018年3月收治的有生育要求的排卵障礙性不孕患者，最終將診斷為PCOS和DOR的患者共205例納入研究。其中，PCOS患者112例，年齡20～40歲，平均(29.30±4.21)歲，符合2011年發布的《PCOS診斷和治療專家共識》[6]，并排除高泌乳素血癥及產生高雄激素的其他內分泌疾病；DOR患者93例，年齡20～40歲，平均(33.82±5.78)歲。DOR診斷標準：基礎卵泡刺激素(FSH)>10 IU/L且小于40 IU/L，或FSH/黃體生成素(LH)>3，或基礎雌二醇(E2)>0.000 08 mg/L，或基礎竇卵泡(AFC)≤4，符合上述標準之一者考慮DOR。所有研究對象均無嚴重肝、腎疾病，不合并高泌乳素血癥或甲狀腺、腎上腺等內分泌相關疾病，進入本研究前3個月內未使用過影響內分泌的藥物。男方因素均正常。所有研究對象均知情同意，本研究獲廣東醫科大學附屬安徽安慶第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 采用GE voluson E8炫影三維婦產科彩色多普勒超聲顯像儀進行檢查，受試者在接受檢查前排空膀胱，采取截石體位進行經陰道超聲掃查。以耦合劑涂抹在探頭頂端，戴上保險套，在外相應位置涂抹耦合劑，將探頭置入陰道后變換方向進行掃描。首先在二維模式下緩慢勻速進行陰道掃查。詳細記錄左右卵巢內部卵泡大小、數目；測量左右卵巢體積的三維經線，按橢球形體積公式計算卵巢體積(體積=0.523×長×寬×厚)；將彩色取樣框放在卵巢上，尋找卵巢動脈，測量其頻譜，記錄最大峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)和阻力指數(RI)。

然后，囑患者雙手握拳，放于臀部，保持身體平衡。啟動三維功能鍵，灰階容積用120°角，能量三維使用90°角，選用“quality，high”的速度設置采集三維數據集，能量多普勒使用固定預設的多普勒設置，以確保所有觀察對象在同樣的儀器設置下進行檢測。三維容積數據首先用4D-viewSonoAVC軟件分析。軟件識別的每個卵泡都有特定的顏色，所有被識別的卵泡的大小(包括直徑和體積)和卵泡總數自動生成，且按照大小依次排列。仔細手動檢查每個切面，糾正軟件未能識別的卵泡及非卵泡而被軟件錯誤識別的回聲區。軟件的合并功能自動計算出卵泡的總體積，卵泡邊緣被計算機識別并用不同顏色表示(圖1)。VOCAL軟件分析選擇15°的旋轉步驟，用鼠標手動描繪12個切面的輪廓，描記完成時，卵巢的體積就被自動計算出來。能量多普勒容積的步驟同上，并接受所描記的輪廓，再選擇view中的直方圖項，卵巢的血管指數值[血管形成指數(VI)、血流指數(FI)、血管形成-血流指數(VFI)]自動顯示(圖2)，計算機自動計算卵巢體積及能量多普勒數據。上述數據均取3次測量的均值為最后記錄。

圖1 PCOS患者卵巢卵泡的三維超聲成像

圖2 DOR患者卵巢體積的三維成像分析結果

1.2.2內分泌指標測定 所有患者于月經第3～5天，早晨9：00空腹抽血，血清分離后測定血卵泡生成激素(FSH)、泌乳素(PRL)、E2、黃體酮(P)，應用放射免疫法測定LH、睪酮(T)。

1.2.3PCOS與DOR患者的治療 PCOS患者給予常規治療，在代謝和健康問題改善后仍未排卵者予藥物促排卵，并利用經陰道三維和二維超聲監測卵泡發育。DOR患者采用脫氫表雄酮(DHEA)[7-9]治療，每次50 mg，每天2次，連續3個月，每10天行經陰道三維和二維超聲監測1次，記錄卵巢的體積和血流變化，3個月后復查FSH、LH、E2及雙側卵巢竇卵泡計數。如自然周期無排卵、卵泡發育欠佳或自然周期有排卵3個周期未孕者采用促排卵周期，予藥物促排卵。

1.2.4經陰道三維超聲和二維超聲監測卵泡發育 在同一周期第8～10天開始使用經陰道三維超聲和二維超聲監測卵泡發育，每2天超聲監測1次，有成熟卵泡(優勢卵泡直徑大于或等于17 mm)時，給予人絨毛膜促性腺激素(hCG)5 000～10 000 IU肌內注射，誘導排卵，指導同房，改每天監測1次。當卵泡發育成熟直徑達20～23 mm時，必要時每天測2次，直至排卵為止。超聲監測卵泡消失、壁塌陷，子宮后穹隆少許積液為已排卵征象，并計數注射hCG日優勢卵泡數目。每次監測，觀察雙側卵巢大小、形態，記錄最大卵泡體積，月經第幾天等。

2 結 果

2.1超聲診斷DOR與PCOS患者的準確性分析 本研究共納入205例DOR和PCOS患者，均在治療前進行了二維超聲和三維超聲的檢查。DOR患者最終確診93例，二維超聲檢測出84例，三維超聲檢測出89例。PCOS患者最終確診112例，二維超聲檢測出94例，三維超聲檢測出98例。三維超聲診斷的準確率(DOR：95.70%；PCOS：87.50%)略高于二維超聲(DOR：90.32%；PCOS：83.93%)，差異無統計學意義(DOR：χ2=2.068，P=0.150；PCOS：χ2=0.583，P=0.445)。

2.2DOR患者治療過程中的超聲監測 于DHEA治療的第10、20、30、40、50、60、70、80、90天分別記錄二維超聲和三維超聲卵巢體積(OV)和卵巢基質血流峰值流速(PSV)的變化。組內比較發現，二維超聲和三維超聲得到的OV和PSV均隨著治療時間的延長逐漸增加，差異有統計學意義(OV：F組內=2.630，P組內=0.010；PSV：F組內=2.710，P組內=0.008)。二維超聲與三維超聲檢測的OV和PSV組間比較，差異均無統計學意義(OV：F組間=1.530，P組間=0.223；PSV：F組間=1.880，P組間=0.159)。交互作用分析顯示，三維超聲檢測的OV和PSV在不同時間點下的增長趨勢較二維超聲更平穩，差異有統計學意義(OV：F交互=7.470，P交互=0.001；PSV：F交互=6.200，P交互=0.003)，見表1、2。

表1 DOR患者治療過程中二維超聲和三維超聲OV比較

表2 DOR患者治療過程中二維超聲和三維超聲PSV比較

表3 DOR患者治療過程中二維超聲和三維超聲的優勢卵泡體積比較

表4 PCOS治療過程中二維超聲和三維超聲的優勢卵泡體積比較

2.3DOR和PCOS患者治療中三維超聲和二維超聲監測卵泡的結果比較 93例DOR患者經激素治療后，78例可以自然排卵，15例仍不能排卵，進行促排卵治療；112例PCOS患者激素治療結束后代謝和健康問題得到改善，月經周期得到恢復，其中68例患者可以自然排卵，44例仍不能排卵，接受促排卵治療。所有DOR和PCOS患者均于月經周期的第8、10、12、13、14、15(am)、15(pm)、16(am)、16(pm)天進行監測。分別記錄二維超聲和三維超聲各時間點優勢卵泡的體積。組內比較發現，二維超聲和三維超聲計算得出的優勢卵泡體積隨著時間均逐漸變大，差異有統計學意義(DOR：F組內=2.770，P組內=0.007；PCOS：F組內=2.490，P組內=0.013)。組間比較發現，二維超聲與三維超聲計算得到的優勢卵泡體積近似，差異無統計學意義(DOR：F組間=1.740，P組間=0.181；PCOS：F組間=0.250，P組間=0.778)。交互作用分析顯示，在不同治療時間下，三維超聲優勢卵泡體積增長趨勢較二維超聲更平穩，差異有統計學意義(DOR：F交互=5.420，P交互=0.006；PCOS：F交互=6.580，P交互=0.002)，見表3、4。

2.4超聲評估DOR與PCOS患者排卵情況的準確性分析 93例DOR患者DHEA治療3個月后，二維超聲顯示78例發現排卵，15例無排卵，無排卵患者中發現妊娠者3例；三維超聲顯示有82例排卵，11例無排卵，無實際妊娠者。接受治療的112例PCOS患者中，二維超聲顯示有96例排卵，16例無排卵，其中實際妊娠者5例；三維超聲顯示有100例排卵，12例未排卵，無實際妊娠者。

3 討 論

DOR和PCOS是育齡期女性內分泌性不孕癥的常見原因。目前已有多種檢查方法對其進行診斷，其中經陰道三維超聲由于較二維超聲人為誤差小，對容積測量的精確度高于二維超聲，所以更能準確評估卵巢形態結構及功能[10-11]。然而三維超聲在不孕癥女性治療過程的應用仍然較少，目前仍主要采用二維超聲對不孕癥女性的卵泡、卵巢進行監測，而多次檢查勢必容易增加人為誤差發生的可能。因此，本研究通過對比PCOS和DOR患者在治療過程中的二維、三維監測指標，探究經陰道三維超聲在PCOS和DOR治療過程中的價值，為臨床推廣三維超聲監測不孕患者治療療效提供支持。

目前經陰道三維超聲對PCOS和DOR的診斷價值已經得到認可[12]。本研究的結果同樣顯示，三維超聲診斷PCOS和DOR的準確率與二維超聲近似，提示三維超聲與二維超聲均能夠準確診斷DOR和PCOS。

已知DOR和PCOS患者在治療過程中需要多次檢測患者的卵泡、卵巢體積和血流。本研究通過重復測量方差分析發現，三維超聲和二維超聲均能檢測到不孕癥患者治療過程中OV、PSV和卵泡體積的變化趨勢，但是三維超聲在不同時間點下的測量值變化趨勢相對二維超聲更平穩，提示三維超聲監測卵巢和血流的誤差更小。這是因為二維超聲在多次測量中不可避免會因為人為誤差而產生數據波動。不同醫生在掃查過程中對超聲切面的選擇不盡相同，所以獲取各徑線的數值必然存在差異，而這種差異會隨著體積計算公式而放大。卵巢、卵泡的體積本因人而異，其實際呈不規則形狀，所以唯有三維超聲才能將整個輪廓進行勾畫并進行計算，其在多次檢測中，準確性必然優于二維超聲[13]，同時三維超聲相對于二維超聲能探測到細小低速血流，不受夾角、偽差影響，血流連續性更佳，在評估卵巢血流方面也更有優勢[14-15]。

而三維超聲能夠減少人為誤差的優勢同樣體現在不孕癥患者排卵情況的評估上。本研究發現二維超聲在監測PCOS和DOR患者排卵方面均出現了個別患者未發現排卵，但實際則出現妊娠的情況。雖然本研究納入的例數不多，且由于患者未被指導同房出現此類情況的例數較少，但三維超聲并未出現這樣的情況，提示三維超聲在評估不孕癥患者是否排卵方面的準確性優于二維超聲。當然，本研究的發現只是個例，并沒有經過嚴謹的統計學設計，但仍建議臨床能夠進一步擴大樣本量，采用科學的隊列研究來評估三維超聲判斷患者排卵的準確性。

綜上所述，經陰道三維超聲在DOR和PCOS患者治療過程中的監測效果優于二維超聲，建議臨床進一步推廣三維超聲在不孕癥患者治療過程中的應用。