地佐辛聯合舒芬太尼用于直腸癌根治術后PCIA的效果分析*

朱彥東，劉 鈺

(1.南方醫科大學深圳醫院麻醉科，廣東深圳 518101；2.東陽市紅十字會醫院麻醉科，浙江東陽 322100)

直腸癌根治術是臨床上治療消化系統惡性腫瘤的重要方式，手術過程中采用全身麻醉方式進行麻醉，但術后多數患者的疼痛體驗較為明顯，體內應激性反應較為顯著。自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)能夠通過自主性控制靜脈鎮痛藥物的滴注速度，有效地減輕術后疼痛，以及疼痛應激誘導的自身組織損傷和精神應激過程。常規的舒芬太尼能夠在PCIA中發揮重要作用，其能夠通過對阿片類受體的拮抗作用起到中樞性鎮痛的效果[1]。但單純舒芬太尼鎮痛的臨床效果較為局限，單獨舒芬太尼鎮痛的臨床總有效率不足45%[2]。地佐辛能夠通過對于μ受體或者κ受體的拮抗作用發揮輔助鎮痛的臨床效果[3]。為了指導臨床上直腸癌根治性手術的術后鎮痛，本研究以實施直腸癌根治術的患者為研究對象，探討地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年3月于南方醫科大學深圳醫院實施直腸癌根治術的110例患者，采用隨機數字表法分為A組和B組，各55例。納入標準：(1)均為開腹直腸癌根治術患者；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅲ級；(3)患者年齡小于80歲；(4)術前心肺功能檢查正常。排除標準：(1)半年內有心腦血管疾病史者；(2)患有凝血功能疾病者；(3)胃腸穿孔、腹腔感染患者；(4)長期酗酒及有藥物濫用、吸毒史者；(5)甲狀腺功能疾病、糖尿病患者。A組患者退出研究1例，最終納入54例，年齡44～78歲，平均(60.2±10.4)歲；男30例，女24例；體質量46～77 kg，平均(58.8±7.8)kg；ASA分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級24例、Ⅲ級20例；手術時間(199.4±20.5)min。B組患者退出研究2例，最終納入53例，年齡46～79歲，平均(61.5±9.8)歲；男31例，女22例；體質量45～76 kg，平均(59.4±7.2)kg；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級21例、Ⅲ級18例；手術時間(196.6±18.6)min。兩組患者的年齡、性別、體質量、ASA分級、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準后實施。

1.2方法

1.2.1術后鎮痛方法 手術結束后即刻給患者接鎮痛泵，藥液恒速泵入靜脈通路2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL，共可持續泵注48 h。A組采用地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛：加入地佐辛50 mg，0.15%羅哌卡因復合舒芬太尼50 μg，均采用生理鹽水稀釋至100 mL；B組采用舒芬太尼鎮痛，加入0.15%羅哌卡因復合舒芬太尼50 μg，采用生理鹽水稀釋至100 mL。

1.2.2觀察指標及評價方法 (1)術后4、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)：最低0分、最高10分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。(2)術后4、12、24、48 h鎮靜程度評分(Ramsay評分)：1分表現為患者不安靜、煩躁；2分表現為患者安靜合作；3分表現為患者嗜睡，能聽從命令；4分表現為患者睡眠可喚醒；5分表現為對呼喚有反應但遲鈍；6分表現為深睡、呼喚不醒。(3)術前及術后12 h血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-2、IL-6水平。

清晨抽取空腹靜脈血液8 mL，其中2 mL置于Eppendorf管中，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清，-80 ℃冰箱保存，用全自動生化分析儀測定TNF-α、IL-2、IL-6，配套試劑購自羅氏檢測公司，全自動生化檢查儀器HITETIC購自日本Panasonic公司。

2 結 果

2.1兩組患者術后鎮痛效果比較 術后4、12、24、48 h，A組患者的VAS均低于同一時間點的B組患者， 差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術后鎮靜效果比較 術后4、12、24、48 h，A組患者的Ramsay評分均高于同一時間點的B組患者， 差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后VAS評分比較分)

*：P<0.05，與B組比較

表2 兩組患者術后Ramsay評分比較分)

*：P<0.05，與B組比較

2.3兩組患者的血清炎性因子水平比較 術前，兩組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h，A組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B組患者較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較

2.4兩組患者的不良反應發生情況比較 A組患者不良反應發生率(7.41%)低于B組患者(15.09%)，差異無統計學意義(χ2=1.587，P=0.208)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應發生情況比較

3 討 論

流行病學研究認為，直腸癌的臨床患病率可達262/10萬～873/10萬[4]。臨床上直腸癌的發生能夠導致患者遠期病死率的上升，并增加患者的致殘率。臨床上直腸癌根治術在治療直腸癌及改善直腸癌患者臨床預后方面具有重要的價值。而長期的臨床隨訪研究認為，直腸癌術后嚴重的手術應激性疼痛可以促進腎上腺髓質系統的激活，增加體內炎癥信號通路的激活，提高重要內臟組織器官的損傷程度。舒芬太尼能夠在PCIA過程中發揮重要的鎮痛作用，其在鎮痛方面具有藥物吸收快、藥效持續時間長等特點，但單純舒芬太尼鎮痛的效果較為局限，單獨鎮痛治療后容易發生消化道反應或者皮膚黏膜損傷[5]。

阿片類鎮痛藥物地佐辛可以激動κ受體，發揮中樞性的鎮痛作用，在圍術期、外傷等疾病的鎮痛過程中具有重要的臨床應用價值，同時地佐辛類鎮痛藥物在控制嚴重創傷導致的疼痛過程中同樣具有較好的臨床療效。基礎藥理學方面的研究也顯示，地佐辛在改善患者的其他功能方面具有一定的潛在效果，其在抑制患者體內的氧化應激反應、拮抗體內的炎性反應等方面具有一定的積極作用[6-7]，能夠拮抗因疼痛致敏因子釋放誘導的趨化因子的富集，減輕術后的組織損傷[8-9]。目前臨床上多數研究證實了地佐辛聯合舒芬太尼在PCIA鎮痛過程中的作用，認為二者的聯合應用能顯著降低患者術后VAS，并可以促進患者術后機體功能的恢復[10-11]。但對于血清炎性因子指標如TNF-α、IL等的分析研究不足。

在本次研究中通過聯合地佐辛及舒芬太尼鎮痛后可以發現，A組患者術后的VAS明顯低于B組，提示地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛可以進一步減輕患者的疼痛體驗，改善患者的自主性疼痛癥狀。筆者認為主要考慮與地佐辛下列幾個方面的機制有關[12-13]：(1)地佐辛能夠拮抗μ受體，在起到中樞性鎮痛作用的同時，降低外周神經纖維痛傳入的頻率；(2)地佐辛能夠顯著抑制平滑肌細胞的痙攣，促進平滑肌細胞的舒張，改善局部胃腸道痙攣導致的術后腹部疼痛的發生。張勇等[14]研究者在探討了不同藥物PCIA鎮痛效果的過程中發現，舒芬太尼與地佐辛聯合鎮痛后，患者的VAS平均可下降25%以上，地佐辛鎮痛后患者的術后不良反應發生率也平均可下降5%以上。Ramsay評分是評估患者術后鎮靜效果的重要指標，A組患者地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛后Ramsay評分明顯上升，高于B組，提示地佐辛對直腸癌根治術患者的術后鎮靜作用，主要考慮與地佐辛能夠在拮抗κ受體的同時，抑制中樞神經系統的過度興奮有關。

TNF-α、IL-2、IL-6是評估患者術后體內應激性水平的重要指標，TNF-α、IL-2、IL-6水平上升能夠促進患者術后體內氧化應激過程的加劇，促進組織損傷和重要器官并發癥的發生。本研究中A組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B組患者，提示地佐辛對于患者體內炎性因子的抑制作用，這主要是由于地佐辛能夠顯著改善患者的疼痛應激過程，降低病理性應激過程中釋放的相關炎性因子，但更為具體的機制仍然需要后續研究的深入分析。本次研究對于不良反應的分析發現，A組患者惡心、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應的發生率明顯低于對照組，提示了地佐辛聯合鎮痛能夠顯著改善患者的不良反應癥狀，地佐辛聯合鎮痛具有臨床安全性。這主要是由于地佐辛能夠協同抑制κ或者μ受體，在發揮鎮痛作用的同時避免對胃腸道黏膜上皮受體的影響，降低了皮膚黏膜不良反應的發生率。

綜上所述，本研究揭示了地佐辛鎮痛治療后對體內TNF-α、IL-2、IL-6水平的影響。直腸癌根治術后采用地佐辛聯合舒芬太尼實施PCIA較單純使用舒芬太尼具有更好的鎮痛、鎮靜效果，同時可減輕手術引起的炎性反應。