輸尿管軟鏡治療上尿路結石療效分析*

劉關羽，朱方強，代林勇，孫 禎，王浩宇,張 浩，支 軼，李為兵

(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(捷爾醫(yī)院)泌尿疾病中心 401120)

泌尿系結石是泌尿外科常見病之一，其發(fā)病率北美為7%～13%，歐洲為5%～9%，亞洲為1%～5%[1]。我國泌尿系結石發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是全球三大結石高發(fā)區(qū)之一[2]。對于上尿路結石，可采取的治療方式包括藥物排石、體外沖擊波碎石(ESWL)、體外物理震動排石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡碎石術，其中輸尿管軟鏡因具有通過泌尿道進鏡、術野清晰、前端可彎曲達各腎盞、術中術后并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸受到各醫(yī)學中心推崇[3]。本中心2016年5月至2017年12月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石患者86例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年12月本院泌尿疾病中心輸尿管軟鏡鈥激光碎石病例86例，男68例，女18例；年齡23～80歲，平均(47±14)歲。其中，單發(fā)結石45例，結石直徑5.0～22.5 mm，平均(10.4±3.7)mm，直徑大于或等于20 mm者2例，分別為20 mm和22.5 mm；多發(fā)結石41例，結石累加直徑9.0～59.0 mm，平均(24.1±13.0)mm，累加直徑大于或等于20 mm者22例。CT值299.0～1 748.0 HU，平均(1 047.0±315.2)HU。結石分布于腎上盞16例(單發(fā)結石)，腎中盞17例(單發(fā)結石)，腎下盞23例(單發(fā)結石)，腎盂18例(單發(fā)結石，輸尿管上段結石均推回腎盂碎石，故輸尿管上段結石歸入腎盂結石組)，多盞分布12例(其中10例腎下盞有結石分布)。結石位于腎下盞者，腎盂腎下盞夾角28.0°～66.0°，平均(43.0±9.1)°。

1.2方法

1.2.1納入和排除標準 病例納入標準：術前檢查無絕對手術禁忌證，第4腰椎椎體以上輸尿管結石、腎結石、單發(fā)結石直徑小于或等于20 mm、多發(fā)結石中單個結石最大直徑小于或等于20 mm、包裹性結石、ESWL定位困難或療效不佳者、藥物排石失敗者。病例排除標準：已留置輸尿管支架管，泌尿系畸形，髓質海綿腎，存在尿路感染未控制或尿培養(yǎng)陽性未轉陰，出血性疾病或嚴重心肺功能障礙不能耐受手術者。

1.2.2治療方法 術前1 d均使用抗菌藥物。全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先用WOLF8/9.8F輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管全程，了解輸尿管是否有狹窄、迂曲程度等。若鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄嚴重，使用鏡體擴張后仍難以繼續(xù)進鏡者，留置“COOK”6F雙豬尾硅膠輸尿管支架管，2周后Ⅱ期手術。若鏡檢輸尿管無明顯狹窄、迂曲，則置入“COOK”0.035英寸白色泥鰍導絲至腎盂，退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下置入“COOK”9.5F輸尿管軟鏡鞘，再沿輸尿管軟鏡鞘置入Olympus 6F纖維或電子輸尿管軟鏡，采用人工低壓灌注，觀察整個腎盂、腎盞。找到結石后使用200 μm光纖，光纖頭外露0.5 cm，鈥激光功率調整至0.8～2.0 J/10～15 Hz(結石直徑較大、CT值大于100 HU者調整至高能低頻模式“碎塊化”結石，結石直徑較小、CT值小于1 000 HU者調整至低能高頻模式“粉末化”結石)，采用“蠶食法”粉末化結石。術后常規(guī)留置“COOK”6F雙豬尾硅膠輸尿管支架管于患側并于術后4周拔除。

1.2.3療效評價 分別于術后5 d、2周、4周、6周復查泌尿系平片(KUB)及泌尿系超聲了解結石清除率。分別于術后5 d、2周對有殘石者行體外物理震動排石治療加速殘石排出。無殘石或殘石直徑小于4 mm且無臨床癥狀者定義為碎石成功，殘石直徑大于或等于4 mm為有意義殘石。

2 結 果

輸尿管軟鏡Ⅰ期進鏡成功率為96.5%(83/86)。3例因輸尿管結石嵌頓處狹窄明顯，呈“針孔樣”，輸尿管硬鏡進鏡失敗，估計置入軟鏡鞘困難，留置6F雙J管2周后成功置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石。86例均碎石成功。手術時間20～100 min，平均(50±24)min，術后住院時間3～6 d，平均(4.2±0.9)d。各腎盞術后不同時段結石清除率見表1。術中未發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂、嚴重出血等并發(fā)癥。術后2例出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(SIRS)，予以激素加強效抗感染后感染得以控制。術后均無感染性休克、嚴重出血、急性腎衰竭、尿外滲、腎包膜下血腫、石街形成等并發(fā)癥。

表1 術后復查KUB及泌尿系超聲各腎盞結石清除率[n(%)]

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科住院患者的首位病因，其復發(fā)率高達50%，影響其發(fā)病率的因素包括：地理環(huán)境、飲食、液體攝入量、遺傳、性別、職業(yè)及年齡等[1-2]。上尿路結石發(fā)病時可表現(xiàn)為腎絞痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、高熱、寒戰(zhàn)等，也可僅表現(xiàn)為患側腰部酸脹不適，甚至有些結石已引起腎損傷，患者卻無任何臨床表現(xiàn)。如不及時診治，可能導致反復尿路感染、血尿、腎積水逐漸加重損傷腎功能等。上尿路結石可選擇的治療方案包括：藥物排石、ESWL、體外物理震動排石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石、開放手術取石及輸尿管軟鏡碎石等。藥物排石法適用范圍有限，若輸尿管存在狹窄或結石為肉芽組織包裹，則藥物排石法效果差，容易延誤治療[2]。ESWL因性價比高，容易為患者接受，但若結石位于腎下盞、存在尿路梗阻、結石體積過大或成分較硬時，需要多次碎石，碎石后形成“石街”易造成急性尿路梗阻、腎絞痛、血尿、感染及急性腎功能不全。碎石過程中體位改變、定位不準也易造成腎包膜下血腫等并發(fā)癥[4]。輸尿管鏡碎石術主要適用于輸尿管中下段結石，對于輸尿管上段結石，該術式因碎石過程中擊打結石、沖水壓力等因素易導致結石“漂移”退回腎盂，從而造成結石殘留[5]。經皮腎鏡碎石取石術適用于直徑大于或等于2 cm的腎結石及長徑大于1.5 cm的輸尿管上段結石，但因其需通過腎實質建立通道進行碎石，出血及腎損傷概率較高，嚴重時需切除腎臟[6]。輸尿管軟鏡經泌尿系統(tǒng)自然通道進入腎盂腎盞，配合鈥激光粉末化結石，可處理幾乎所有部位的結石，其出血風險小，創(chuàng)傷小，術后恢復快，且隨著軟鏡技術的改進、碎石工具的不斷更新，在一些醫(yī)學中心，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術已用于處理直徑大于2 cm的上尿路結石并取得滿意療效[3，7-8]。

本研究使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石Ⅰ期置鏡成功率為96.5%，所有患者均成功碎石，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。SHANKAR-HARI等[9]將膿毒癥定義為機體針對感染的宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙，強調了感染引發(fā)的宿主非穩(wěn)態(tài)反應的重要性，超出了感染本身的可能致死性與及時診治的必要性。RASHID等[10]認為，女性尿路結石合并感染的概率是男性的2倍，糖尿病患者術后發(fā)生膿毒癥的概率高于非糖尿病患者。本研究中2例女性患者術后發(fā)生SIRS，主要表現(xiàn)為血象及降鈣素原明顯升高、心率加快、呼吸急促，需血管活性藥物維持血壓，考慮與女性患者合并糖尿病、術中為保持視野清晰增加灌洗壓有關。MOLIMARD等[11]認為，腎下盞結石清除率明顯低于中、上盞，腎盂腎下盞夾角越小、結石清除率越低。OUZAID等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術前CT值可預估結石成分及硬度，CT值越高提示結石硬度可能越大，碎石難度增加。本研究中，腎下盞結石術后5 d、6周結石清除率分別為69.6%及87.0%，結石位于多個腎盞者術后5 d、6周結石清除率分別為41.7%及83.3%，考慮與腎盂腎下盞夾角偏小致使術中處理困難，CT值較高及結石累加直徑偏大導致手術時間較長，為避免術后膿毒血癥發(fā)生而放棄處理殘石等因素有關。另有研究者認為，體外物理震動排石可安全地用于輸尿管軟鏡術后及ESWL術后有殘石患者，且能有效提高術后結石清除率[13-14]。本研究術后5 d及2周仍有殘石者，予以物理震動排石治療2次，加速結石排出。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術也有其局限性[15]：(1)軟鏡因其自身彎曲度有限，外加置入套石網籃或鈥激光光纖更限制其彎曲，使其處理腎下盞結石殘石率較高；(2)結石硬度高，體積大，碎石時間長，容易導致術后發(fā)生SIRS，嚴重時可危及生命；(3)因其沖水速度及壓力不可過高，術中一旦出血則可能模糊術野，降低結石清除率；(4)設備購買及維修費用昂貴。術前通過CT等評估結石大小、位置、CT值、預防性使用抗菌藥物，術中嚴格遵照軟鏡使用說明操作、保持低壓灌洗，術后殘石結合體外物理震動排石等方法，軟鏡清洗需由專人負責。通過上述措施，可提高結石清除率，降低軟鏡損耗。

總之，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快，值得臨床推廣。