髖關節置換術患者下肢深靜脈血栓形成的集束化干預臨床效果分析*

王 蘋，楊玉金△，顏興偉，張歡歡，鄭春艷，劉素云，袁慶文，周為民，陳 敏

(1.南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 330006；2.南昌市東湖區疾病控制中心辦公室，南昌 330008；3.河南大學淮河醫院，開封 475000)

隨著人口老齡化和居民生活水平的提高，髖關節疾病患者數量不斷上升。目前，人工全髖關節置換術(total hip replacement，THR)是治療髖關節疾病的重要手段之一，2014年我國行THR的患者總量近24萬例[1]。下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是THR術后常見的并發癥，嚴重影響手術效果及患者的生存質量。THR術后可發生LEDVT，血栓脫落易導致肺栓塞，病死率高[2-3]。慢性病(糖尿病、高血壓)[4]、全身麻醉[5]、冬季[2]是THR術后發生LEDVT的危險因素，也是臨床關注的重點。集束化干預是整合一系列有循證依據的預防、治療、護理措施處理臨床疾患的一種干預策略，可提高護理質量及治療效果[6]。近年來，集束化干預的研究報道較多[7-8]，但少見THR患者LEDVT預防的集束化干預研究。本研究主要評價集束化干預降低THR術后患者LEDVT發生率的效果、血液檢測指標及平均住院時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合人體試驗倫理學標準，得到南昌大學第二附屬醫院倫理委員會的批準。選取2016年8月至2018年1月南昌大學第二附屬醫院骨科收治的患者為研究對象。采用便利抽樣的方法，以2017年8月至2018年1月行THR的102例患者作為觀察組；從病案室調取2016年8月至2017年1月行THR的100例患者作為對照組。納入標準：(1)年齡≥49歲；(2)診斷：股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎、股骨頸骨折；(3)初次行THR；(4)神志清楚，無溝通障礙；(5)同意參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他嚴重疾病(如腫瘤、心臟疾病、腎臟疾病)及精神疾病患者；(2)深靜脈血栓(DVT)患者。觀察組男43例，女59例；平均年齡(63.05±12.63)歲；其中股骨頭壞死57例，髖關節骨性關節炎12例，股骨頸骨折33例；病程小于1年55例，1～5年34例，>5年13例；49例合并慢性病(糖尿病、高血壓)；術前靜脈血栓栓塞癥(VTE)評分為(3.36±2.59)分，術后VTE評分為(6.50±0.87)分。對照組男46例，女54例；平均年齡(61.99±12.18)歲；其中股骨頭壞死59例，髖關節骨性關節炎11例，股骨頸骨折30例；病程小于1年46例，1～5年31例，>5年23例；48例合并慢性病(糖尿病、高血壓)；術前VTE評分為(3.06±2.98)分，術后VTE評分為(6.62±0.57)分。兩組患者的性別、年齡、診斷、病程、合并慢性病及VTE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組干預方法 給予患者常規的LEDVT預防措施，即醫護人員對患者進行常規的入院評估(自理能力、神志等)，發放THR術后血栓預防手冊，以及口頭宣教向患者說明預防LEDVT的注意事項(建議心臟及腎臟功能正常患者多飲水)；術后，護士指導患者進行足背伸屈運動、膝關節屈曲練習、下床活動；護士遵醫囑對患者進行間歇充氣加壓治療及指導患者穿戴彈力襪；護士遵醫囑執行LEDVT藥物預防，每天1次進行皮下注射低分子肝素，指導出院患者口服阿司匹林。

1.2.2觀察組干預方法

1.2.2.1成立集束化干預小組 集束化干預小組成員由2名主任醫師，1名總護士長(主任護師)，2名骨科護士長(副主任護師)，4名骨科專科護士，2名護理研究生組成。主任醫師：負責患者的診治，并督促下級醫生落實LEDVT預防；總護士長：擔任集束化干預小組組長，負責檢查、督導、協調集束化干預各項工作的落實；骨科護士長：負責指導骨科專科護士實施各項預防LEDVT的具體工作，組織技術培訓、護理查房及個案討論，改進工作方法；骨科專科護士：具體實施預防LEDVT的各項工作，觀察臨床效果；護理研究生：參與實施預防LEDVT的各項工作，負責收集資料、查閱文獻，進行數據統計分析。

1.2.2.2制定DVT預防質量控制表 實施小組三級質量控制(總護士長、骨科護士長和主任醫生、骨科專科護士和經管醫生)，督導落實護士及醫生DVT預防措施是否到位。表格分為護士欄、醫生欄、預防措施(中危、高危、極高危)欄、健康教育欄。護士欄內容：是否知曉血栓風險評估分值、各危險因素分組推薦預防方法；醫生欄內容：DVT動態評分是否正確，開DVT預防醫囑是否及時；預防措施(中危、高危、極高危)欄內容：是否指導患者床上足背伸屈運動及膝關節屈曲練習、早期下床活動、穿戴彈力襪、使用氣壓泵，患者是否遵醫囑使用低分子肝素或低劑量肝素，是否密切觀察患者使用抗凝藥的并發癥；健康教育欄內容：患者是否知曉有關運動的作用、有關儀器的作用、抗凝藥物的作用、抗凝藥物的注意事項。

1.2.2.3干預策略 小組以2016年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(第3版)》[9]為參考，查閱THR術后LEDVT影響因素的最新文獻，優化、量化及細化LEDVT常規預防措施，制訂一套適合醫院具體情況的、針對THR患者的集束化干預策略。集束化干預策略：評估危險因素、慢性病管理、椎管內麻醉、健康宣教、病房溫度、功能鍛煉、飲水計劃、物理預防、藥物預防。(1)評估LEDVT危險因素：采用指南推薦的Caprini血栓風險因素評估表[9-10]，專科護士與管床醫生同時對患者在入院及術后24 h內進行血栓危險因素評分，評分≥3分列入預防血栓的工作表。評分≤1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危，觀察組術前高危患者有49例，給予高危患者基本預防+藥物預防+物理預防，給予中、低危患者物理預防及下地活動；THR術后患者VTE評分≥5分，為極高危患者，LEDVT預防措施同高危患者。(2)控制慢性病：術前加強對慢性病的治療，控制患者血壓、血糖等，防止并發癥的發生。(3)麻醉方式：對符合椎管內麻醉的患者進行椎管內麻醉。(4)病房溫度：調節病房溫度，保障患者下床活動。(5)健康宣教：入院當天在評估患者及家屬對LEDVT預防知識認知程度的基礎上發放宣教手冊、多媒體視頻宣教及同伴教育。(6)功能鍛煉：統一功能鍛煉的方式、時間和量，并采用功能鍛煉量化卡記錄患者鍛煉情況[11]。術前專科護士在床旁實施一對一指導患者進行功能鍛煉，術后專科護士根據患者耐受情況適當增減運動量：①抬高患肢(高于心臟30°)；②小腿按摩(15次/天，5分鐘/次，專科護士和護理研究生指導及協助家屬完成)；③深呼吸(早、中、晚各100次)；④足背伸屈運動(早、中、晚各100次)；⑤膝關節屈曲練習(術后第2天，早、中、晚各100次)；⑥下地活動(術后第3天，早、中、晚繞病房1圈)。(7)飲水管理：根據人體需要、腎臟生理功能，督促心臟及腎臟功能正常的患者按照飲水計劃表進行飲水。(8:00-12:00，1 000 mL；14:00-18:00，600 mL；18:00-20:00，200 mL)，可將水換成湯或果汁。專科護士根據患者耐受情況調整飲水量，記錄患者飲水情況。(8)物理預防：穿戴彈力襪，專科護士指導患者手術當天及術中、術后穿戴彈力襪(8 h/d)，專科護士每班檢查患者穿戴情況。間歇充氣加壓治療，每天上午2 h集中使用[12]，專科護士定時檢查患者穿戴情況及機器運轉情況。(9)藥物預防：抗凝藥管理，管床醫生根據LEDVT危險因素評分及血液檢測結果調整抗凝藥劑量；專科護士指導出院患者口服利伐沙班(1次/天)延長至術后35 d。血液檢測指標管理，及時檢測THR術后血小板(PLT)參數、C反應蛋白(CRP)及D-二聚體水平。

1.2.3觀察指標 (1)血液檢測指標。①PLT參數(術后3 d)：THR術后PLT參數對血栓預測有重要臨床價值[13]。②CRP水平(術后5 d)：CRP水平升高，血栓風險增加[14]。③D-二聚體水平(術后7 d)：術后7 d的D-二聚體水平能反映THR術后血栓的發生風險，D-二聚體水平越高，LEDVT形成的風險越大[15]。(2)住院時間：THR患者發生LEDVT后，平均住院時間延長。(3)術后1個月LEDVT發生率：THR術后凝血過程持續激活可達 4周[16]。

2 結 果

2.1兩組血液檢測指標比較 術后3 d觀察兩組PLT參數：觀察組PLT計數高于對照組，血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)及大血小板比例(P-LCR)低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后5 d CRP及術后7 d D-二聚體水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血液檢測指標比較

2.2兩組平均住院時間及術后1個月LEDVT發生率比較 觀察組患者平均住院時間[(12.77±2.97)d]少于對照組[(13.75±3.49)d]，差異有統計學意義(t=2.139，P=0.034)。觀察組1例發生LEDVT，發生率為0.98%；對照組7例發生LEDVT，發生率為7.00%，觀察組LEDVT發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.811，P=0.028)。

3 討 論

3.1集束化干預策略為評估醫務人員及患者的依從性提供參考 與常規方法比較，采用LEDVT預防質量控制表，可評估醫生及護士對LEDVT預防措施的實施情況，為督導落實LEDVT預防措施提供依據；采用功能鍛煉量化卡及飲水計劃表，讓患者更有計劃地預防LEDVT，可提高患者預防LEDVT的主觀能動性，為護士掌握患者的依從性提供參考。

3.2集束化干預策略預防THR患者LEDVT的效果分析 (1)本研究中觀察組術后7 d D-二聚體水平低于對照組，與李春會等[17]的研究結果一致，提示對THR術后患者進行集束化干預可以促進下肢血液回流，減少血液瘀滯，能有效降低LEDVT的發生風險。(2)本研究結果顯示觀察組平均住院時間較對照組短，與張玉清等[18]的研究結果一致，這可能是由于干預小組成員指導患者進行功能鍛煉，改善生活方式，減少了并發癥的發生，協同加快了患者的康復。(3)本研究中觀察組PLT參數值及CRP水平均優于對照組，分析原因可能與定時檢測血液指標并及時調正抗凝藥用量及給予抗炎治療，保證了凝血纖溶系統不受干擾有關。(4)本研究觀察組術后1個月LEDVT發生率低于對照組，與王新娟等[19]研究結果一致。分析原因：(1)同伴教育使健康教育更具有延續性和持續性[20]；(2)出院患者口服利伐沙班至術后35 d，利伐沙班服用方便，出血風險小，抗凝效果好[21]。

3.3集束化干預策略在預防THR患者LEDVT中的作用 LEDVT是THR術后的嚴重并發癥，需要運用多種有效措施預防。本研究觀察組進行集束化干預后，各項觀察指標優于對照組。觀察組的干預策略存在以下優勢：(1)組織培訓及理論學習，規范及細化干預措施；(2)將LEDVT納入質控范圍，質控組員定期檢查LEDVT預防措施的落實情況；(3)對患者進行VTE評分，根據不同的分值，實施不同的干預措施；(4)量化THR患者功能鍛煉及飲水管理，可實時掌握患者的治療依從性；(5)觀察組不僅關注患者D-二聚體水平，還會綜合考慮血小板參數值及CRP，為合理進行藥物預防提供指導。

綜上所述，集束化干預措施可有效降低THR患者LEDVT的發生率，減少LEDVT發生風險，縮短平均住院時間，促進患者早日康復。值得注意的是，臨床證據在不斷更新，THR患者LEDVT的預防應隨著最新的臨床證據開展，為患者提供更好的醫療照護。