超聲引導豎脊肌平面阻滯對老年患者單孔胸腔鏡下肺癌根治術鎮痛效果和應激反應的影響*

周 軍，劉勝群，崔明珠，胡振華

(河南省人民醫院麻醉科，鄭州 450003)

胸腔鏡下肺癌根治術較傳統開胸手術已經明顯減輕了創傷，尤其是單孔胸腔鏡，僅在腋中線第4肋間做一個約4 cm的孔(手術操作和胸腔鏡觀察在同一小孔)，使患者創傷更小、術后疼痛更輕、更符合美容要求，是未來微創外科發展的方向。但由于胸壁神經損傷、肋間肌撕裂、術后留置胸引管等，患者仍存在一定程度的術后疼痛[1-2]，應激反應劇烈，嚴重時可致肺不張、肺部感染等，影響患者術后康復。且老年患者由于肺功能降低，術后肺炎等并發癥的風險尤其增加，術后疼痛不僅影響患者術后肺功能的恢復，且嚴重影響預后及生存質量。因此，有效鎮痛對于促進患者的快速康復具有一定意義。良好的鎮痛能夠有效減少術后應激反應、提高患者滿意度、加速術后康復進程[3-4]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)目前應用較為廣泛，可有效緩解術后疼痛。但其操作過程中容易損傷胸膜，甚至使氣胸、血胸發生風險較高[5-6]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESP)技術簡單，可達到胸壁神經的背側支和腹側支同時阻滯的效果[7-8]。而ESP聯合全身麻醉(GA)對老年患者單孔胸腔鏡下肺癌根治術鎮痛效果和應激反應的影響尚不明確，本研究對此進行初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，并與患者及(或)家屬簽署知情同意書。選取本院2018年3-8月行單孔胸腔鏡下肺癌根治術的患者60例，納入標準：術前確診為肺癌擇期行單孔胸腔鏡下肺癌根治術患者，性別不限，年齡60～74歲，體質量指數(BMI)<30 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA) 分級為Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：局部麻醉藥過敏史，慢性疼痛及精神疾病史，長期阿片類藥物應用史，凝血功能異常，嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙。患者手術中出現大出血、轉開胸或增加輔助孔等則剔除研究。采用隨機數字表法分為兩組：GA聯合ESP組(ESP組)和GA組，各30例。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者術前常規禁飲食6～8 h。入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，開放上肢靜脈通路。局部麻醉下行右側頸內靜脈置管和橈動脈置管，監測有創動脈壓。ESP組在麻醉誘導前行ESP，具體方法：取健側臥位，常規消毒鋪巾，高頻線陣探頭置于第4胸椎(T4)旁矢狀位，后正中線旁開3 cm，超聲可見豎脊肌及橫突，采用平面外進針技術，將橫突調整位于探頭正中，穿刺針探頭正中垂直皮膚進針，抵達橫突回抽無血即可注入0.5%羅哌卡因15 mL，此時可見藥物在橫突和豎脊肌之間擴散。20 min后采用針刺法測定阻滯效果滿意，行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg。經口插入合適型號雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡確認位置無誤后行機械通氣。氧流量2 L/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)10～14次/分鐘，使呼氣末CO2分壓(PET-CO2)為30～40 mm Hg。術中間斷靜脈推注羅庫溴銨，泵注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1維持麻醉。調節丙泊酚輸注速率，維持HR及平均動脈壓(MAP)的波動幅度不超過基礎值20%。術中靜脈滴注乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉，容量比例3∶1，手術結束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術結束后將患者帶管送麻醉后監護室(PACU)，達到拔管指征時拔除氣管導管。PACU期間視覺模擬評分法(VAS)評分>3分時，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg；MAP較基礎水平升高大于30%時，靜脈注射尼卡地平，每次0.2 mg；HR大于100次/分鐘時，靜脈注射艾司洛爾，每次20 mg。術后行患者靜脈自控鎮痛(PCIA)，泵中使用舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg和托烷司瓊10 mg，稀釋至100 mL背景滴注速率2 mL/h，患者PCIA劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮痛至術后48 h。

表1 兩組患者一般資料及手術時間比較(n=30)

1.2.2觀察指標 分別于切皮后5 min(T1)、關閉胸腔即刻(T2)、術后6 h(T3)、術后24 h(T4)采集靜脈血樣，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；記錄術中丙泊酚和瑞芬太尼用量，PACU期間高血壓和心動過速發生情況，兩組患者蘇醒時(T5)、蘇醒后2 h(T6)、蘇醒后6 h(T7)、蘇醒后12 h(T8)、蘇醒后24 h(T9)的靜息及運動VAS評分，同時記錄鎮痛泵的有效按壓次數。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者性別構成、年齡、體質量指數(BMI)、ASA分級及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表2 兩組患者術中用藥量及PACU心血管反應情況比較(n=30)

*：P<0.05，與GA組比較

2.2兩組各項觀察指標比較 與GA組比較，ESP組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，PACU期間ESP組心動過速及高血壓發生率也降低(P<0.05)，見表2。與T1相比較，兩組患者T2～T4血漿NE和E水平均升高，且GA組在T2～T4時血漿NE和E水平高于ESP組(P<0.05)，見表3。與GA組比較，ESP組各時間點運動及靜息VAS評分降低；除T5外，ESP組各時間點有效按壓次數少于GA組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者各時間點血漿NE和E水平比較

*：P<0.05，與GA組比較；#：P<0.05，與同組T1比較

表4 兩組患者各時間點VAS評分與有效按壓次數比較

續表4 兩組患者各時間點VAS評分與有效按壓次數比較

續表4 兩組患者各時間點VAS評分與有效按壓次數比較

*：P<0.05，與GA組比較

3 討 論

本研究采用超聲引導下ESP聯合靜脈鎮痛的方法，與單純靜脈鎮痛相比較，發現豎脊肌鎮痛可有效減少術后疼痛的發生，且能夠維持術中血流動力學穩定，降低術后應激反應，同時減少了阿片類等全身麻醉藥物的用量。

單孔胸腔鏡技術是一項近年來開展的微創胸外科手術方式，其在第4肋間胸大肌后緣做唯一切口，長度約4 cm，手術操作和觀察皆通過此孔。此區域軀體神經支配為T4水平，故術前做T4平面單點注射即可滿足鎮痛需要。相對于胸椎旁神經阻滯，胸椎橫突和豎脊肌在超聲圖像上更容易辨認，針尖指向橫突，因此操作簡便，有效降低了出血風險、神經損傷及氣胸的發生率[9]，并且可有效阻滯胸壁神經的背側支和腹側支[7]。夏玉中等[10]研究表明，在傳統胸腔鏡手術中能夠達到滿意的鎮痛效果。本研究采用超聲平面外進針技術，圖像中定位更加容易，操作時間縮短，技術難度亦進一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滯失敗等不良事件風險。

既往研究已經證實，胸部手術行TPVB可有效減低應激[11-12]，減少術后并發癥。胸段脊神經出椎間孔后分為背側支和腹側支。背側支向后穿出肋橫突孔，支配豎脊肌，并分為外側支和內側支，支配胸背部相應區域的皮膚和肌肉。腹側支向外走行為肋間神經，支配肋間肌和前外側胸壁。因此，ESP能夠同樣達到阻滯胸壁部外周神經的效果[13]。

本研究結果顯示，聯合豎脊肌平面患者術中血漿NE、E水平均較單純GA患者明顯降低，PACU期間高血壓及心動過速發生率明顯降低，提示ESP可有效減少應激反應及心血管反應。同時，ESP組術后靜息及運動VAS評分均小于GA組，術后PCIA有效按壓次數明顯少于GA組，表明ESP鎮痛效果完善，能夠有效減輕患者術后疼痛。分析原因是神經阻滯超前鎮痛減少了疼痛傷害性刺激進入中樞神經系統而導致的中樞敏化，從而抑制了術后痛敏反應的形成，這與TPVB效果一致[14-15]。

綜上所述，ESP聯合GA用于單孔胸腔鏡肺癌根治術患者，可有效減少術中GA的藥物用量，同時降低患者術后應激反應，減輕術后疼痛，從而加速患者康復。