OSAHS對關節置換術后并發癥的影響*

王海珠，譚顯春，謝宇平，惠培林，李 森

(1.四川省達州市中西醫結合醫院骨一科 635000；2.甘肅省人民醫院睡眠醫學中心,蘭州 730000；3.四川省達州市中西醫結合醫院耳鼻咽喉頭頸外科 635000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是由上氣道堵塞導致睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1-2]。OSAHS可發生在任何年齡段的人群中，男性和女性的患病率分別為24%和9%，隨著年齡的增加發生率升高，約有70%老年男性和56%的老年女性患有此病[3]。OSAHS與肥胖、肺動脈高壓、睡眠相關心律失常、夜間心絞痛、胃食管反流病、高血壓、糖尿病、腦卒中、不明原因的死亡相關，嚴重影響患者的生活質量[4]。

隨著我國人口老齡化的進展，骨性關節炎、類風濕關節炎或膝關節損傷等發病率增加。關節置換術已經成為一種非常主要的治療手段，肥胖是關節受損的危險因素，約占關節置換術患者的30%[5]。研究發現肥胖嚴重程度也對OSAHS的產生和病情加重起了重要作用，且隨著肥胖嚴重程度增加而增加[6]。既往主要是對自身OSAHS手術后并發癥的研究，而OSAHS對其他手術并發癥影響的研究非常少，有研究發現OSAHS增加了術后并發癥的發生和嚴重程度[7]。本研究通過研究OSAHS對關節置換術后并發癥的影響，為臨床和護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2018年1月達州市中西醫結合醫院骨一科符合條件的髖關節和膝關節置換術患者150例，通過多導睡眠圖(polysomnography，PSG)檢測符合納入標準的OSAHS合并關節置換術患者95例為研究組，重度21例，中度43例，輕度31例；男62例，女33例；年齡51～72歲，平均(62.60±9.18)歲；體質量指數(29.78±2.57)kg/m2；病程(11.32±3.47)年；既往有高血壓病史和糖尿病史分別為29、9例。其余55例患者為對照組，男38例，女17例；年齡52～73歲，平均(63.66±8.89)歲；體質量指數(24.63±2.21)kg/m2；既往有高血壓病史和糖尿病史分別為4、2例。診斷標準：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[8]，即通過PSG發現患者在夜間7 h睡眠中呼吸暫停和(或)低通氣反復發作次數30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)每小時大于或等于5次，且呼吸事件以阻塞性為主。排除標準：(1)均嚴格仔細問診和查體，并經相關檢查排除嚴重心、肝、脾、腎、腦等重大器質性疾病；(2)既往存在慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性缺氧性呼吸道疾病；(3)既往診斷明確存在OSAHS且行手術或正壓通氣治療；(4)非首次行髖膝關節置換術；(5)術前存在靜脈血栓、嚴重缺氧、腸梗阻、尿潴留病史；(6)其他因自身疾病而無法完成研究或拒絕參加此研究。

1.2方法 統計兩組一般資料，包括性別、年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病、術前血氣分析、血常規、血脂、凝血等；記錄術后下床時間、住院死亡人數、住院時間、住院費用，手術未愈合、低氧血癥(SaO2<90%)、肺栓塞、靜脈血栓形成、傷口感染、術后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、術前二氧化碳分壓(PaCO2)、血脂等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組在體質量指數、術前氧分壓(PaO2)、血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體、最低血氧飽和度(SaO2)、平均SaO2、AHI、睡眠效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組住院及并發癥發生情況比較

2.2兩組住院及并發癥發生情況比較 研究組住院時間、住院費用明顯增加，同時低氧血癥、術后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙的發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3Logistic 回歸分析 OSAHS病史、最低SaO2與關節置換術后并發癥有明顯相關性(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic 回歸分析

3 討 論

OSAHS是臨床上最常見的睡眠呼吸障礙疾病，但其知曉率和診斷率仍較低，以上氣道的塌陷導致呼吸暫停發作(停止呼吸10 s或更長)或低通氣、血氧飽和度下降、頻繁覺醒從而引起夜間鼾聲明顯和碎片化睡眠，同時引起白天嗜睡和精神萎靡為特點[9]。研究發現，OSAHS患病率在5%～9%，以肥胖中年男性最常見[4]，肥胖也是關節受損的危險因素[5]。本研究一般資料比較發現研究組患者體質量指數明顯高于對照組，說明減重對降低OSAHS發病率和減輕關節受損可能有積極作用。研究組患者中血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體明顯比對照組高，提示間斷缺氧可導致血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體升高引起血液高凝，易誘發血管栓塞，減緩傷口愈合，國內外也有相似的研究。陳光輝等[10]發現，OSAHS可引起具有血管收縮功能的血管活性物質內皮素1和血管緊張素Ⅱ水平及凝血物質血栓烷素B2水平上升。BORRATYNSKA等[11]發現OSAHS可引起纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)和活化的凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFla)上升。

OSAHS以夜間間斷低氧血癥為特點，OSAHS患者關節置換術后并發癥增加可能的原因：(1)關節置換后患者常處于術后仰臥位，易加重上氣道的塌陷和舌根的后墜，導致通氣功能下降，尤其是夜間睡眠時更易發生低氧血癥，導致各器官缺血、缺氧引起一系列并發癥的發生，研究已證實仰臥位的AHI比側臥位至少高2倍[12]。(2)術中麻醉劑和術后阿片類止痛藥物的使用均可能誘發或加重OSAHS。研究發現OSAHS對術后并發癥的影響主要發生在術后24 h之內，可能因麻醉劑、鎮靜劑等藥物導致上呼吸道肌肉擴張和上呼吸道通氣阻力增加，從而加重OSAHS[13]。對髖關節置換術患者睡眠呼吸監測研究發現，絕大多數呼吸暫停的性質為阻塞性，且多見于老年人，而術后72 h后并發癥明顯減少；可能是大多數患者在術后第2天或第3天時，靜脈或肌肉注射鎮靜或止痛藥已改成口服或減少了劑量，減輕了OSAHS的缺氧程度，而大部分心肺并發癥的發生卻在術后72 h后，可能是術后72 h后OSAHS患者的快速動眼期(REM)時長明顯反彈，從而導致呼吸紊亂[14]。

OSAHS是否增加關節置換術后病死率，國外研究并不完全一致。D′APUZZO等[15]對16 608例關節置換術患者回顧性研究發現，OSAHS能增加關節置換術后院內病死率(OR=1.9，P=0.002)；FERNANDEZBUSTAMANTE等[16]研究發現OSAHS既增加術后30 d病死率，也增加術后1年病死率(P<0.05)；BEREND等[17]采用配對隊列研究卻發現，OSAHS并沒有增加關節置換術后患者嚴重并發癥和病死率。本研究發現，OSAHS并未增加關節置換術后住院期間病死率和手術未愈合率，國內外研究不一致可能是研究方法和研究人數不同導致。本研究發現研究組患者住院時間比對照組更長，住院費用比對照組明顯更多，與國外研究一致[15]，可能與研究組血液高凝和術后并發癥較多有關。研究組患者更易發生術后發生低氧血癥(SaO2<90%)，可能與麻醉藥、鎮靜藥、止痛藥及術后仰臥位加重OSAHS病情有關。OSAHS是否增加關節置換術后肺栓塞發生率，目前研究結果尚無定論。D′APUZZO等[15]研究發現OSAHS增加關節置換術后肺栓塞發生率(OR=2.1,P=0.001)，而有學者并沒有發現OSAHS增加了關節置換術后肺栓塞發生率[17]。本研究發現，OSAHS并沒有增加關節置換術后肺栓塞和靜脈血栓發生率。此外，OSAHS并不增加關節置換術后感染發生率但增加了術后血腫風險，與國外研究基本一致[17-18]，可能與長期間斷低氧引起血液高凝影響血腫吸收或OSAHS增加了手術時間有關。OSAHS明顯增加了術后腸梗阻和尿潴留發生率，可能與研究組采用硬膜外麻醉且麻醉劑量較大、術后并發癥多、住院時間延長有關[18]。研究組患者睡眠障礙發生率明顯高于對照組，同時以睡眠中斷、深睡眠時間減少為主，可能與關節置換術加重了OSAHS夜間睡眠缺氧程度有關。因此，術前及時糾正低氧血癥、術后早期康復、多學科圍術期護理干預等方式可能會減少術后并發癥的發生。關節置換術后并發癥的危險因素Logistic回歸分析提示，OSAHS病史和最低SaO2與關節置換術后并發癥存在相關性。

本研究發現，OSAHS是關節置換術后并發癥的危險因素，OSAHS增加關節置換術后住院時間，同時增加了低氧血癥、術后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙發生率，具體原因還需要進一步研究。