火針聯合光療治療白癜風隨機對照試驗的Meta分析*

王禹毅，李 敏，盧 芳，寧春竹，溫 馨，熊 瓊，陶春蓉，賈瑞玲，刁慶春，婁方璐

(重慶市中醫院皮膚科 400014)

白癜風是一種局限性或泛發性色素異常性疾病，全世界的發病率為0.5%～2.0%[1]，大多數患者在20歲以前發病[2]。白癜風可見于患者體表任何部位[3]，給患者帶來了較大的心理壓力，特別是面部、手部等暴露部分，嚴重影響了患者的生活質量[4]。白癜風發病機制尚不清楚，目前認為與遺傳學說[5]、自身免疫學說[6]、氧化應激學說[7]、黑素細胞自身破壞學說[8]及精神因素[9]等有關。西醫目前沒有完全治愈白癜風的方法，主要以光療與外用激素為主[10]。傳統中醫藥治療方法多樣，在治療白癜風方面積累了豐富的經驗?；疳樖桥R床上最常用的中醫外治的方法，是西醫治療白癜風的重要補充。本研究采用meta分析的方法，對火針聯合光療治療白癜風的療效和安全性進行系統評價。

1 資料與方法

1.1資料來源與檢索方法 電子檢索文獻數據庫:中國知網數據庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數據庫(VIP)、萬方數據、中國生物醫學數據庫(Sinomed)、Pubmed和Cochrane Library中的隨機對照試驗數據庫。檢索日期截至2018年3 月。中文檢索詞“火針”“火療”“燒針”“308”“準分子激光”“NB-UVB”“PUVA”“窄譜中波紫外線”“黑光”“白癜風”“白駁風”“隨機”；英文檢索詞“fire needle”“308 nm excimer laser”“NB-UVB”“vitiligo”“random*”。以上述檢索詞作為關鍵詞在主題、題目、摘要和全文等進行邏輯組合檢索。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型:隨機對照臨床試驗。(2)研究對象：明確診斷為白癜風的患者，年齡和分期不限。(3)干預措施：治療組為火針聯合光療治療，對照組為單用光療?；疳樶樉呖梢詾閭鹘y的粗頭針具也可以是改良的毫火針，光療包括308準分子激光及NB-UVB等，兩組療程一致。(4)結局指標：主要結局指標包括顯效(復色程度大于50%)、有效(復色程度大于10%)，次要結局指標為不良事件。

1.2.2排除標準 (1)重復發表文獻；(2)僅摘要無法獲取全文；(3)數據不全。

1.3文獻篩選 (1)初篩，將文獻題錄導入Noteexpress，排除庫間重復題錄，然后閱讀摘要根據納入排除標準進行初篩；(2)下載摘要不能確定是否納入，需要進一步評估的題錄全文；(3)閱讀全文，根據研究的納入標準，確定可以納入的研究。

1.4資料提取與質量評價

1.4.1資料提取 采用Excel2013設計資料提取表，提取內容包括:(1)納入研究的基本信息；(2)納入研究患者的人口學特征；(3)隨機對照試驗偏倚風險評價條目；(4)干預和對照措施；(5)結局指標。

1.4.2方法學質量評價 隨機對照試驗的方法學質量評價采用Cochrane 偏倚風險評價工具[11]，評價內容共包含7 個條目：隨機序列生成、分配隱藏、受試者及研究人員的盲法、結局評價者盲法、不完整結局報告、選擇性結局報告及其他偏倚。每個條目參照Cochrane偏倚風險評價標準評價為“低風險偏倚”“不清楚”和“高風險偏倚”。資料提取和方法學評價都由1名研究人員先進行預提取和預評價，然后由另1名評價人員對資料進行核對，有不一致的情況協商解決。

1.5統計學處理 對試驗和對照干預相同或相似的試驗采用Cochrane協作網提供的Revman5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均差(MD)和95%置信區間(95%CI)進行效應評價；計數資料采用相對危險度(RR)及其95%CI進行效應評價。通過I2來評估納入研究間的統計學異質性大小，當研究間無異質性或異質性較小時(I2≤25%)，釆用固定效應模型；如研究間存在較大異質性( 25% 75%) 將不進行定量的資料合并，僅描述單個研究結果。當存在明顯臨床異質性時，應分析異質性來源，并進行亞組分析。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果 檢索6個主要的中英文數據庫，共獲得99條記錄，經過排重、初篩、閱讀全文，最終納入7篇符合納入排除標準的隨機對照試驗，見圖1。

2.2納入研究特征 共納入7篇文獻[12-18]，涉及7項隨機對照研究、531例白癜風患者。所有的研究都是在中國境內進行，且都發表在中文期刊上。5項研究是火針聯合308準分子激光治療對比單用308準分子激光治療，2項研究是火針聯合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療對比單用NB-UVB治療；療程4～16周，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3納入研究方法學質量評價 在納入的7篇隨機對照研究[12-18]中，只有2篇文獻[12，18]明確采用SPSS軟件或隨機數字表產生隨機序列，有2篇文獻[14，16]按照就診先后順序等半隨機方法，有3篇文獻[13,15,17]沒有報道產生隨機序列的方法。所有文獻都沒有報道是否對隨機序列進行分配隱藏。因為火針和308準分子激光治療沒有辦法進行安慰劑治療，因此所有文獻都沒有對研究者和受試者進行盲法，也沒有文獻報道是否對結局評價者進行盲法。只有1篇文獻[12]報道了患者的脫落情況。所有的文獻都沒有對研究方案進行注冊，因此無法判斷是否有選擇性結局報道。大部分文獻都存在沒有樣本量估算等其他偏倚。納入文獻方法質量圖，見圖2。

2.4療效結果

2.4.1火針聯合308準分子激光與308準分子激光 有5項研究[14-18]比較了火針聯合308準分子激光與單用308準分子激光的療效(表1)，對于皮損復色50%以上結局指標，在6周[RR：2.25(1.01，5.02)]、12周[RR：2.99(1.82，4.92)]及15周[RR：2.92(1.14，7.48)]都顯示火針聯合308準分子激光優于單用308準分子激光治療。對于皮損復色10%結局指標，在6周[RR：3.44(0.87，13.56)]和12周[RR：3.11(1.34，7.22)]顯示火針聯合308準分子激光優于單用308準分子激光，而在15周[RR：2.10(0.70，6.29)]顯示火針聯合308準分子激光與單用308準分子激光療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4.2火針聯合NB-UVB與NB-UVB 有2項研究[12-13]比較了火針聯合NB-UVB與單用NB-UVB的療效(表1)，對于皮損復色50%以上結局指標，在第4周[RR：1.52(0.13，17.82)]和第8周[RR：2.73(0.65，11.51)]，火針聯合NB-UVB與單用NB-UVB療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而到第12周[RR：4.13(1.97，8.68)]和16周[RR：6.55(1.91，22.49)]，火針聯合NB-UVB優于單用NB-UVB治療。對于皮損復色10%以上結局指標，在第4周[RR：4.21(1.03，17.29)]、8周[RR：3.27(1.06，10.07)]、12周[RR：3.19(1.18，8.64)]、16周[RR：4.77(1.35，16.79)，火針聯合NB-UVB都優于單用NB-UVB治療，見表2。

2.5不良事件 所有的文獻都未報道嚴重不良事件。火針聯合308準分子激光治療組中，有2例患者局部皮損輕度紅腫，2例患者有灼痛感，單用308準分子激光治療組中，1例有灼痛感?；疳樎摵螻B-UVB治療組中，有8例出現局部紅腫，6例皮膚干燥、瘙癢，單用NB-UVB治療組中，有6例出現皮膚瘙癢、干燥。所有的不良事件都沒有特殊處理。

2.6發表偏倚 由于納入的文獻較少，不適合做倒漏斗圖來分析是否有發表偏倚。

圖2 納入文獻方法質量圖

表1 納入研究特征表

T組：治療組；C組：對照組

表2 火針聯合光療治療白癜風療效meta分析

*：單個研究治療組結果優于對照組；△：Meta分析結果

3 討 論

我國古代醫書稱白癜風為“白癜”“白駁”或“白駁風”，中醫認為病機為氣血不和、氣血瘀滯，或肝腎不足、肌膚失養。火針療法屬于中醫外治療法，是將針燒紅后快速刺入皮膚以治療疾病的方法?；疳樉哂小耙鹬枴敝?，通過針體將火熱通過腧穴和經脈直接導入人體，達到溫經散寒、補益陽氣、調和氣血，使局部氣血暢通，從而治療白癜風的作用[19]。

本研究發現，對于白斑復色程度較低(10%)，火針聯合308準分子激光中短期(6、12周)療效要優于單用308準分子激光，而長期(在15周以后)聯合治療和單用308準分子激光療效差異不明顯。因此推斷，單用308準分子激光也能達到復色10%以上，但是需要的時間較長，火針聯合308準分子激光能夠加快白斑復色的進程，在4周左右就能起效。而對于白斑復色程度較高(50%)，火針聯合308準分子激光治療在各個時間段都具有優勢。與火針聯合308準分子激光治療不同，對于白斑復色程度較高(50%)，短期(4、8周)火針聯合NB-UVB和單用NB-UVB相比沒有優勢，長期(12周以后)火針聯合NB-UVB優于單用NB-UVB。

本研究也存在一些局限性。(1)納入研究的方法學質量較差，而低質量的研究會夸大試驗結果[20-22]。(2)缺少對白癜風患者的明確分類。白癜風分為節段型、非節段型、混合型及未定類，按照疾病的進程可以分為進展期和穩定期，按照部位又可以分為肢端型、面部、軀干等，不同分類采取的治療措施、疾病療效都有差別。在納入的研究中，只有1篇研究表述納入的是肢端白癜風患者，另有1篇表述納入的穩定期白癜風患者，其余研究都未表述納入的白癜風患者類型。缺少明確的分類對臨床的指導意義有限。(3)火針治療白癜風的頻率存在爭議。在納入的7項研究中，有6項研究火針治療是每周1次，只有1項研究是每2周1次。而本科室在臨床實踐中發現，火針治療的皮損處都會有一定的破損，每周1次的火針治療不能保證所有患者的受損皮膚在下次治療前完全恢復。(4)缺少高質量的結局評價指標。目前臨床研究在評價白癜風療效時，大多采用主觀指標，缺少客觀定量的白癜風評價指標，增加了療效評價的主觀偏倚。

綜上所述，目前的證據顯示火針聯合光療的療效整體優于單用光療，且不良反應較小，但由于納入研究的質量較低，在未來仍然需要高質量的臨床研究來驗證這一結論。