多因素Logistic回歸分析預測未足月胎膜早破的研究*

高旭東，胡建國，孫江川

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 400010)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)發生率為2.0%～3.5%[1]，是造成我國新生兒死亡的主要原因之一[2-3]。PPROM是多因素影響下的產科并發癥，如何預測PPROM的發生一直是臨床工作的難題，目前已發現多個影響PPROM發生的危險因素[2]。近期一項早產相關研究中觀察組較對照組中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)明顯升高[4]；另一項研究發現，血小板計數與淋巴細胞計數比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)在PPROM患者中較對照組明顯升高[5]。在臨床應用中，單因素預測PPROM存在明顯不足，PPROM預測模型成為臨床產科醫生關注的焦點。現以本院PPROM患者、足月妊娠者為研究對象，收集相關晚孕期臨床資料并回顧性分析，為臨床醫生防治可能發生PPROM的晚孕期患者提供部分理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2018年2月本院產科PPROM患者237例(觀察組)，以及同期足月妊娠者237例(對照組)的晚孕期產檢資料及本次妊娠PPROM相關臨床資料。本院2016年1月至2018年2月，累計7 921例孕婦完成妊娠，其中早產520例，胎膜早破695例，早產合并胎膜早破287例，分別占6.56%、8.77%、3.62%。

1.2方法

1.2.1納入排除標準 納入標準：(1)早期超聲聯合末次月經核算患者孕周(兩者相差1周及以上以早期超聲為準)，觀察組孕28～36+6周，對照組孕37～41+6周。(2)觀察組至少符合以下診斷標準之一：①突然性大量陰道流液，其中可見胎糞和胎脂，肛診胎先露部上移，可見陰道流液增多；②陰道內窺鏡可見宮頸口流液，后穹窿部混有較多胎糞和胎脂；③酸堿測定陰道流液的pH≥6.5；④對陰道液進行涂片檢查，發現有羊齒樣結晶。排除標準：(1)排除因合并嚴重產科并發癥或內、外科疾病所致PPROM患者4例；(2)排除存在明確活動性炎癥、重大創傷、基礎心血管疾病、肝腎疾病、血液疾病、妊娠合并其他良惡性腫瘤患者12例；(3)排除既往有早產、胎膜早破及PPROM史患者34例。

1.2.2收集資料 對符合納入排除標準患者的臨床資料進行PPROM相關因素分析，包括年齡、孕產次、胎數、孕晚期血常規結果、妊娠期糖尿病(GDM)、胎方位、胎盤位置、羊水量。記錄兩組患者晚孕期產檢孕周及分娩孕周，觀察組破膜孕周，新生兒體質量，以及1、5 min Apgar評分等資料。本研究中胎數無3胎及以上。對照組胎膜早破患者13例。兩組患者晚孕期超聲檢查均未提示羊水過多。27例觀察組患者胎盤組織病理檢查均未見炎性細胞浸潤。

2 結 果

2.1一般情況 兩組晚孕期產檢孕周比較，差異無統計學意義(P=0.644)，見表1。

2.2PPROM危險因素分析 兩組在年齡、孕次、產次、GDM、雙胎、前置胎盤、血紅蛋白(Hb)、PLR、淋巴細胞單核細胞比率(LMR)、NLR比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析預測PPROM 多因素分析結果顯示，年齡、孕次、Hb、PLR、雙胎為PPROM的獨立危險危險因素，見表3。

2.4受試者工作特征(ROC)曲線預測PPROM價值 PPROM預測模型ROC曲線下面積：0.847(95%CI：0.811～0.882，P<0.001)，最佳界值為-0.248。

表1 觀察組及對照組一般情況

-：無數據

表2 兩組組間PPROM危險因素分析結果(n=237)

以年齡、孕次、Hb、PLR、雙胎聯合預測PPROM，準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為80.38%(381/474)、78.90%(187/237)、81.86%(194/237)、81.30%(187/230)、79.51%(194/244)，見圖1。

表3 PPROM危險因素的多因素Logistic回歸分析

-：無數據

圖1 PPROM預測模型ROC曲線

3 討 論

PPROM是多因素影響下的產科并發癥，一旦發生預后較差，其發生受母胎兩方面因素的影響。研究顯示PPROM與患者基因、免疫應答、激素水平、感染與炎癥、GDM、孕婦肥胖等相關[6-9]，與胎兒個數、胎兒自身免疫系統提前成熟等相關[10]。本研究結果中PLR升高提示PPROM風險，與TOPRAK等[5]的研究結果一致。年齡、孕次、Hb、PLR、雙胎為PPROM獨立危險因素，與YU等[2]的研究結論一致。

生殖道病原微生物上行感染產生大量水解酶，對胎膜細胞外基質進行降解，進而增加胎膜脆性，使胎膜局部張力下降，這可能是引起PPROM發生率增高的一個主要原因[11]。其中B族鏈球菌(GBS)產生透明質酸酶，可明顯增加未足月胎膜早破風險[12]，其他生殖道微生物感染也會顯著增加PPROM風險。臨床工作中GBS篩查陽性率低[13]，且不能排除其他生殖道常駐機會致病菌群，故本研究收集相關患者炎性反應標志物用以代表患者可能存在的感染[14]。炎性標志物為全身性指標，不除外全身其他部位隱形感染導致的影響。本研究結果表明，在PPROM發生前，已經存在PLR異常，若孕晚期產檢發現并提前給予預防感染治療，或可降低PPROM發病率。結果顯示，既往孕次是PPROM的獨立危險因素，這可能與宮頸機能不全發生率隨著妊娠次數增加而增加有關。雙胎妊娠患者與同孕周單胎妊娠患者相比，宮內壓力明顯升高，胎膜內外壓力差波動增加，這與PPROM發生密切相關。

本研究中PPROM發生與患者年齡、孕次、產次、雙胎、GDM及生殖道感染關系密切。在相同年齡段孕婦中，社會壓力、飲食結構、生理狀態等均可能影響PPROM的發生及預后[15]；多次妊娠史孕婦中，既往妊娠結局、終止妊娠方式、有無并發癥等均影響妊娠結局；雙胎妊娠孕婦中，胎兒大小、羊水量、孕婦自身身體條件等均是影響因素；GDM患者中，血糖控制情況、波動大小均可影響妊娠結局。

PPROM在多因素協同作用下發生，目前關于模型正常范圍、治療時機、預防感染的有效性及安全性、抗生素的選擇[16]未行相關研究。本文所有血液標本均為晚孕期產檢采集，觀察組患者產檢孕周距發病孕周相差近4周，對照組相差8周以上，期間無相關隨訪資料，是否存在如性交、便秘、咳嗽等機械力影響、貧血糾正情況不可知。近期研究發現，早產具有明顯遺傳性，既往早產、胎膜早破及PPROM病史患者再次妊娠均應視為高危人群[8]，故本研究未納入，可能對模型產生影響。既往研究顯示肥胖女性早產風險將顯著增加，但本研究因相關臨床資料未能完整采集，可能對模型有效性產生影響。本模型最終納入5個獨立危險因素，在臨床工作應用中可能出現計算繁瑣、工作量增加等不利因素。

胎膜早破危險因素多，任何預測模型均無法全部納入，本研究所選擇危險因素存在片面性。預測PPROM有助于臨床防治，改善妊娠結局，但理想、高效、使用便捷的預測模型仍待繼續關注及研究。