消化性潰瘍高危險出血內鏡征像對內鏡治療的指導價值*

文 武，蹇 貽，鄭麗萍，張傳明，顏峻松，劉光環，周維珍，黃 毅

(1.成都市第二人民醫院消化內科 610017；2.成都市青白江區人民醫院消化內科 610300；3.成都市成華區第三人民醫院內科 610000)

流行病學調查發現消化性潰瘍在我國有著較高的發病率，而其最常見的并發癥出血的發生率為3.9%～5.5%，2.5%～5.4%的患者死于繼發的休克、器官功能衰竭[1]。Forrest分級根據內鏡特征將潰瘍分為高危險級別(Ⅰa～Ⅱb級)、低危險級別(Ⅱc～Ⅲ級)，分級越高再出血發生率越高，故應基于Forrest分級采取差異化的治療。Ⅰ級與Ⅱa、Ⅱb級再出血率差異較大，然而多數研究沒有進行足夠的分層處理，造成偏倚，影響結果的可信度。為此，本研究根據Forrest級別進行分層，并結合Rockall、Blatchford評分，分析相關指標，以求獲得內鏡治療的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月因上消化道出血就診于3家不同級別醫院，且內鏡檢查確診的消化性潰瘍患者為研究對象，ForrestⅠ級11例，Ⅱa級、Ⅱb級各63例[樣本估算量大于或等于63例，α=0.05，把握度(power)=0.90]，Ⅱa、Ⅱb級患者采取隨機數字表法分為觀察組(32例)和對照組(31例)。本研究得到所有參與醫院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。排除標準：(1)消化道腫瘤；(2)食管胃靜脈曲張破裂出血；(3)上消化道血管畸形；(4)賁門黏膜撕裂傷；(5)近期服用抗凝、抗血小板藥；(6)嚴重心肺疾病；(7)肝腎功能不全或衰竭。

1.2方法

1.2.1設備與器械 設備：GIF-H260或GIF-H290型電子胃鏡(日本Olympus公司)，VIO220D型高頻電發生器(德國ERBE公司)，APC2型氬離子凝固器(德國ERBE公司)。器械： 0.5-180型內鏡注射針(MTW)，12/6t型OTSC系統(Over-the-scope clip，奧維思科)，HX-610-135L止血夾(日本Olympus公司)，可旋轉重復開閉軟組織夾(南京微創醫學科技有限公司)

1.2.2內鏡治療方法 所有納入的患者首先行Rockall、Blatchford評分，之后對ForrestⅠ級，以及ForrestⅡa、Ⅱb觀察組患者予以對應的內鏡治療：(1)Ⅰ級，內鏡下充分沖洗吸引，清除血液、血凝塊，暴露出血病灶，1/10 000腎上腺素鹽水局部注射，再聯合OTSC系統止血。(2)Ⅱa觀察組，藥物注射聯合熱凝或機械治療潰瘍底部裸露血管殘端(藥物注射指借助內鏡注射針，將1/10 000腎上腺素鹽水注射入裸露血管殘端周圍黏膜下層；熱凝指高頻電凝或氬離子凝固；機械治療借助止血夾)，內鏡治療后質子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)抑酸治療；而Ⅱa對照組僅予PPI抑酸治療。(3)Ⅱb觀察組，首先生理鹽水沖洗、內鏡蹭刮，去除底部覆著的血凝塊，再對顯露的血管殘端或出血位點予類同Ⅱa觀察組的內鏡治療，之后續以PPI抑酸治療；而Ⅱb對照組僅予PPI抑酸治療。

1.2.3隨訪 90 d隨訪期，觀察止血率、近期(0～7 d)再出血率、遠期(8～90 d)再出血率、總再出血率等指標。

1.2.4觀察指標 Ⅰ級觀察指標：性別、年齡、Rockall和Blatchford評分、止血率、近期和遠期再出血率。Ⅱa和Ⅱb級觀察指標：性別、年齡、Rockall和Blatchford評分、近期和遠期再出血率、總再出血率。

2 結 果

2.1ForrestⅠ級患者內鏡治療效果 患者共11例(Ⅰa期3例，Ⅰb期8例)，男7例，女4例，年齡(59.64±16.03)歲。內鏡治療止血率為90.91%(10/11)，近期和遠期再出血率均為0。Rockall高危與中低危患者止血率分別為87.50%(7/8)、100.00%(3/3)，差異無統計學意義(P=1.000)。Blatchford中高危與低危患者止血率分別為90.00%(9/10)、100.00%(1/1)，差異無統計學意義(P=1.000)。圖1A示ForrsetⅠb內鏡治療前見活動性出血；圖1B示OTSC閉合ForrsetⅠ潰瘍面，出血停止。

A：Forrest Ⅰb內鏡治療前活動性出血；B：Forrest Ⅰb內鏡OTSC治療后出血停止

圖1 ForrestⅠ級患者內鏡

2.2ForrestⅡa級患者內鏡治療效果

2.2.1ForrestⅡa級患者性別構成及年齡比較 Ⅱa級患者共63例，觀察組(32例)中男19例、女13例，年齡(49.81±16.87)歲；對照組(31例)中男17例、女14例，年齡(50.45±16.69)歲；兩組性別構成比、年齡比較，差異均無統計學意義(P=0.716、0.880)。

2.2.2ForrestⅡa級患者再出血率比較 Ⅱa級觀察組與對照組近期再出血率、總再出血率比較，差異均有統計學意義(P=0.009、0.004)；兩組遠期再出血率比較，差異無統計學意義(P=0.492)，見表1。圖2A示ForrsetⅡa內鏡治療前見裸露血管殘端；圖2B示電凝血管殘端；圖2C示ForrsetⅡa內鏡治療后。

表1 ForrestⅡa級兩組患者出血率比較[n(%)]

A：Forrest Ⅱa內鏡治療前見裸露血管殘端；B：Forrest Ⅱa內鏡電凝血管殘端；C：Forrest Ⅱa內鏡治療后未見裸露血管殘端

圖2 ForrestⅡa級患者內鏡

A：Forrest Ⅱb內鏡治療前見潰瘍面覆血凝塊；B：Forrest Ⅱb內鏡下去除血凝塊見裸露血管殘端；C：Forrest Ⅱb內鏡治療后未見裸露血管殘端

圖3 ForrestⅡb級患者內鏡

2.3ForrestⅡb級患者內鏡治療效果

2.3.1ForrestⅡb級患者性別構成及年齡比較 Ⅱb級患者共63例，觀察組(32例)中男18例、女14例，年齡(50.47±17.03)歲；對照組(31例)中男17例、女14例，年齡(49.29±16.62)歲；兩組性別構成比、年齡比較，差異均無統計學意義(P=0.910、0.782)。

2.3.2ForrestⅡb級患者再出血率比較 Ⅱb級觀察組與對照組近期再出血率、總再出血率比較，差異均有統計學意義(P=0.043、0.047)；兩組遠期再出血率比較，差異無統計學意義(P=1.000)，見表2。圖3A示ForrestⅡb級患者內鏡治療前；圖3B示ForrestⅡb級患者去除血凝塊后可見裸露血管殘端；圖3C示ForrestⅡb級患者內鏡治療后。

2.4Rockall評分與ForrestⅡ級患者再出血率的關系 Ⅱa級患者中，Rockall評分高危和中低危患者再出血率比較，差異無統計學意義(P=0.060)；Ⅱb級患者中，Rockall評分高危和中低危患者再出血率比較,差異無統計學意義(P=0.459)，見表3。

表2 ForrestⅡb級兩組患者出血率比較[n(%)]

表3 ForrestⅡ級不同Rockall評分患者再出血率[%(n/n)]

2.5Blatchford評分與ForrestⅡ級患者再出血率的關系 Ⅱa級患者中，Blatchford評分中高危和低危患者再出血率比較，差異無統計學意義(P=0.631)；Ⅱb級患者中，Blatchford評分中高危和低危患者再出血率比較，差異無統計學意義(P=0.471)，見表4。

表4 ForrestⅡ級不同Blatchford評分患者再出血率[%(n/n)]

3 討 論

由于幽門螺桿菌感染、抗血小板和抗凝藥物的使用等因素，潰瘍出血率高居不下，每年可達(19.4～57.0)/10萬，再出血率高至13.9%。有學者根據內鏡特征、臨床表現提出了Forrest分級、Rockall和Blatchford評分等評估系統，用于評估潰瘍出血、再出血的危險程度，指導治療。

既往研究認為Forrest分級有助于判斷高危潰瘍(Ⅰa～Ⅱb)的再次出血概率，指導選擇治療方法，但這些研究未考慮危險程度之間過大的差異，進行足夠的分層分析，減少偏倚，提高結果可信度。此外，我國對內鏡治療重視程度仍顯不足，僅約25.2%的患者接受內鏡治療[2]。鑒于上述情況，筆者認為根據Forrest分級進行足夠的分層處理實屬必要。

ForrestⅠ級出血量大、速度快，不及時止血，易導致失血性休克、器官衰竭，引起死亡。筆者借鑒WONG等[3]的觀點，國外研究結果[4]，以及多個指南的推薦，使用OTSC系統處理ForrestⅠ級出血，獲得滿意的效果，止血率高達90.91%，再次出血率為0，與其他研究者結果相近[5]。

ForrsetⅡa級底部可見裸露血管，在損傷因素作用下，血管壁破裂發生出血，也屬高危潰瘍，再出血率為39.68%～43.00%[6-7]。薈萃分析認為內鏡治療可降低其再出血率[8]，因此內鏡治療ForrsetⅡa成為共識[9-10]。多數研究和指南建議以藥物注射為基礎，聯合熱凝和(或)機械止血[9]。筆者采用腎上腺素鹽水局部注射后，電凝和(或)金屬止血夾處理血管殘端，近期再出血率為6.25%，明顯低于未予內鏡處理的對照組(32.26%)，與李俊達等[11]的研究結果相似。

部分循證醫學的研究結果認為內鏡治療不能減少Ⅱb級患者再出血率[12-13]，故有觀點認為Ⅱb級患者潰瘍勿需內鏡治療，但另有研究證實在無內鏡干預的情況下，Ⅱb級患者再出血率差異較大，低者為0～8%[14]，而高者達25%～35%[15-16]。多普勒超聲內鏡發現高危潰瘍(包括Ⅱb級)的血管深度比低危者更為表淺[17]，這項結果提示部分Ⅱb級患者所覆著的血凝塊可能與血管破裂口連續，去除血凝塊才能更真實地反映潰瘍的危險程度。在Ⅱb級患者再出血的研究中，認為內鏡治療可減少Ⅱb級患者再出血率的文獻較認為其不影響患者再出血率的多[13，15-16]。最新的共識指南結合上述結果，進行了相應的更新，推薦內鏡治療Ⅱb級潰瘍[9]。筆者首先去除Ⅱb級患者的血凝塊，暴露出血管殘端或滲血位點后，再予內鏡治療，近期再出血率明顯降低(6.25%vs.25.81%)，與其他研究結果相似[13，15-16]。

Rockall和Blatchford評分可用于評估潰瘍出血的嚴重程度，進而指導進一步的治療方案。本研究分析了Rockall、Blatchford評分與再出血的關系，發現無論在Ⅱa期還是Ⅱb期，Rockall、Blatchford評分危險程度的高低與再出血無相關性，此結果值得進一步研究闡明。

綜上所述，本研究根據Forrest分級，充分分層后，相應的內鏡治療達到滿意的止血率及降低了再出血率，總結如下：(1)Ⅰ級，活動性出血，及時有效的內鏡止血(如OTSC系統)；(2)Ⅱa級，高危潰瘍，內鏡治療實屬必要；(3)Ⅱb級，首先去除血凝塊，顯露出真實的危險程度，再內鏡治療，這種方式更為合理；(4)Rockall、Blatchford評分評定是否需要內鏡干預的價值有限。