互聯網+大數據助力整合型慢性病防控體系建設

靖瑞鋒，劉子青，徐 濤

(1.中國科學院生物物理研究所，北京 100101；2.國科健信(北京)科技有限公司，北京 100176；3.中國科學院大學，北京 100049)

伴隨著人口老齡化進程的加快和疾病譜的改變，慢性疾病的疾病負擔和經濟負擔日益加重，已成為全球共同關注的健康焦點問題。2016年我國人群死亡總數為967萬，其中慢性病856萬(占88.5%)[1]。與此同時，據2011年7月26日世界銀行報告，未來20年里，40歲以上人群中，慢性病患者人數將增長2～3倍[2]。慢性病形成周期長，專業化和復雜程度高，當前我國醫療衛生服務體系碎片化，以供給方為中心的服務模式遠遠不能滿足慢性病防控的需要。而2016年習近平總書記在全國衛生健康大會上講話指出，“樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”。隨后，中共中央國務院發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，指出“以農村和基層為重點”“加快轉變健康領域發展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康”“轉變服務模式，構建整合型醫療衛生服務體系”，為我國衛生健康事業發展指明了方向。

1 國際發展趨勢

2015年世界衛生組織(WHO)發布了以人為本的整合型衛生服務(people-centred and integrated health-care services，PCIHC)全球戰略，這代表著衛生服務理念的轉變。通過整體化、持續性的綜合服務滿足慢性病患者的健康需求，英國、丹麥、荷蘭、日本等國家均開展了很多成功的實踐，并在控制醫療費用、改善健康狀況、優化服務等方面取得了積極的效果。

PCIHC包括以人為本和整合型衛生服務兩個方面：(1)以人為本的醫療服務是指自覺采納個人、家庭及社區的觀點，將其視為衛生服務的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據其需求和偏好提供服務；為患者、家屬及社區提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強調圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫療服務[3]。(2)整合型衛生服務，又稱為一體化服務，是指將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等在內的各種醫療服務進行整合，根據健康需求，協調各級、各類醫療服務機構，為患者提供終生連貫的服務[4]。WHO提出的PCIHC基本戰略[5]包括：(1)加強公眾參與，包括對公眾和社區授權，激發公民(社區)的主動參與；(2)強化治理和問責，增加決策的透明度，健全系統，形成服務提供者和決策者共同參與的責任制；(3)調整衛生服務模式，以基層衛生服務機構為主，提供衛生服務；(4)加強協作，整合服務資源，建立合作網絡；(5)營造有利環境，由不同利益相關者承擔轉型變革。簡而言之，PCIHC就是指調整衛生服務提供體系，構建以基層為基礎，根據居民健康需求由相互聯系的各層級供方組成的功能完備、協同高效的衛生健康服務網絡體系。實踐證明，PCIHC模式對衛生系統、患者、醫務人員及社區均具有一定的積極影響，包括：改善健康結果，提高衛生服務質量和患者滿意度；提升公眾的健康素養和疾病自我管理能力，改善醫患關系；提高醫護人員的技能水平和工作滿意度；改善社區的醫療服務可及性，特別是邊緣人群的可及性，加強社區參與，增強社區應對公共衛生危機的能力，降低人均衛生費用[6-8]。WHO倡導，通過以人為本的初級衛生保健服務和全民健康覆蓋，加強和重新調整衛生系統，開展慢性病預防和控制，并處理潛在的社會決定因素。因此，以PCIHC模式開展慢性病管理有著積極意義[9]。

2 地方改革進展

目前，我國衛生健康體系以疾病治療為中心、各機構自給自足的碎片化及低效率服務模式仍然大量存在，要轉變這一發展方式，除了政策和機制創新外，還需要技術平臺的創新，為分散資源的協同整合提供支撐。河北省黃驊市和四川省遂寧市依托互聯網和健康醫療大數據及人工智能技術的實施，初步建立了慢性病管理的整合式衛生服務體系，并取得了一定效果。

2.1主要做法

2.1.1建立了以家庭醫生為主導，各層各類衛生健康服務機構的業務協同平臺 開展PCIHC，首要的是突出對于居民的主動服務和全程服務，根據居民健康需求整合相應衛生健康服務資源為居民提供針對性服務。結合國際經驗和國內關于家庭醫生簽約的有關文件精神，黃驊市和遂寧市建立了以互聯網和健康醫療大數據為支撐的全程、連續服務體系。首先，通過互聯網平臺建立了域內各層各類衛生健康服務機構的協同服務平臺，一、二、三級和婦幼保健、中醫、眼科、康復等專科醫療機構共同納入當地政府建設的智慧醫療服務平臺，健康檔案、診療、檢查、檢驗、影像數據互通共享，遠程會診、雙向轉診平臺全面聯通。其次，從家庭醫生簽約開始，通過互聯網簽約和政府智慧醫療服務平臺，家庭醫生作為居民健康和費用責任人提供從主動個性化健康管理、連續性精準轉診、全程診療過程參與及院內診療監督、接續性院外健康管理、醫保費用審核等全鏈條衛生健康服務。

在技術實現方面，由于涉及區域中各層級醫療機構，面對的是各種異源異構的數據，因此，通過四大部分來支撐以上業務。(1)業務應用與展現：基于業務需求，利用Web技術，構建面向政府、醫療機構、患者、家庭醫生4類用戶的業務應用，通過服務總線與其他系統進行交互；(2)服務總線：通過SOA技術，通過webService技術完成異構系統間的互操作性；(3)數據存儲管理：對采集到的數據進行清洗轉換，并構建個人信息索引，形成多維度的數據主體倉庫，其中主要包括個人健康、醫療運營等主題；(4)數據適配與緩存：主要是對來自各級醫療機構及公共衛生的數據進行適配，在保證業務系統穩定性的前提下獲取到真實準確的數據。衛生健康服務機構業務協同平臺構架，見圖1。

圖1 衛生健康服務機構業務協同平臺構架

2.1.2依托互聯網、大數據和人工智能著力提升基層診斷和健康管理能力 PCIHC和我國新時期衛生工作方針均強調以基層為主，基層是連接居民健康的最后一公里，涉及預防和健康促進的落地，更涉及對居民醫療需求的及時了解、合理評判和相應醫療資源的協調。由于我國基層醫療能力普遍較低，在當前階段，運用大數據和人工智能輔助提升基層疾病早期診斷能力、個性化健康管理能力及協調醫療資源的能力顯得更為重要和切實可行。黃驊市和遂寧市都建立了大數據和人工智能的健康管理系統、臨床輔助決策系統，家庭醫生可基于簽約居民健康醫療數據和健康評估模型評估居民健康狀況、制定健康干預方案，并借助物聯網和智能穿戴設備及時監測居民自我健康管理執行情況；依托臨床輔助決策系統根據居民癥狀協助評判居民患病情況，做到雖不能治療但能夠及時診斷，盡最大努力不貽誤居民病情；此外，還建立了以家庭醫生為發起端直接聯通各層各類衛生健康服務機構的遠程會診和雙向轉診體系，提升基層業務能力和資源協調能力，增進居民對于基層衛生工作的信任度和依從性。

以輔助決策為例，通過對大數據的分析，建立數據模型及患者關鍵臨床數據指標閾值，通過如下過程，觸發系統與業務的聯動和反饋，見圖2。通過這種方式，獲取的數據從傳統醫療數據延展為個人健康數據，由異常值觸發醫療協同，能夠對疾病進行早發現、早治療，從而降低疾病醫療成本。目前主要是針對心肌梗死、腦卒中等能夠有較為明顯數據指征的疾病進行分析和干預，相信隨著數據的積累，疾病的早期發現會越來越準確和完善。

圖2 臨床輔助決策系統

2.1.3建立智能轉診和臨床路徑指引系統，助力服務體系協同運行 建立各級各類衛生健康服務資源的協同服務體系，除了建立業務協同的信息化平臺外，還需要在統一的技術規范下界定各機構的功能定位和實施路徑，保障統一價值目標下的精準分工。依托互聯網和人工智能，黃驊市和遂寧市將結合不同衛生健康服務機構能力特點的上下轉診指征和院內診療路徑置入政府建設的智慧醫療平臺并智能提醒服務機構和人員，確保協同整合型服務的高效銜接和統一有序。在傳統的醫聯體人工轉診時，是根據醫院進行轉診，這樣就造成區域內的醫院患者資源的不合理。為此，在平臺設計時，轉診系統是根據區域內醫生數據進行匹配轉診，從而使醫療資源在區域內更加均衡。要做到這一點，就需要多維度的數據資源(圖3)，其中包括：(1)醫生數據，區域在冊的醫生職稱、擅長疾病、相關疾病診療例數等信息；(2)診療團隊數據，在醫生數據基礎上，增加診療團隊數據，以便于疑難雜癥的協同治療；(3)醫院數據，主要是指區域內各醫院的功能定位，以腫瘤專科醫院為例，兩家醫生資源及腫瘤治療水平相同的醫院，優先選取腫瘤專科醫院。這樣通過平臺的轉診決策，推薦分值由高到低形成清單，供家庭醫生進行選取，通過患者資源分配達到區域內醫療資源的優化配置。

圖3 轉診決策系統

2.1.4建立動態精準的協同督導評價體系 PCIHC體系，需要建立統一價值目標下針對各方的激勵約束機制，統籌平衡各方利益，從而形成多方協同服務的格局。醫保作為衛生健康服務的主要出資方，對于調節各方行為具有重要的引導作用。黃驊市建立了以家庭醫生為主體按簽約居民人頭總額付費的機制，將簽約居民的總體健康狀況與家庭醫生的工作績效進行掛鉤，簽約居民健康狀況好，醫保資金節余多，家庭醫生獲得的獎勵就多。同時，為了實現健康狀況、醫保費用、衛生健康服務三重目標的同步實現，黃驊市還整合醫保和衛生行政兩個考核主體，建立了涵蓋健康管理、分級診療、規范診治、醫保控費的多維綜合考核指標，以考核促工作，明確和引導各參與機構的工作方向，政府通過互聯網和健康醫療大數據實時公示考核指標變化情況，督導分散服務機構及時矯正行為，從而達到以居民健康為中心各層各類機構協同整合服務的目標。

督導評價是建立在明確的數據指標體系與完善的數據資源兩方面基礎上的，數據指標會隨著區域衛生管理的要求進行不斷地變化。傳統的分析只是固定的報表或者指標圖表，難以進行靈活多變的分析需求。因此在本系統中采用了商業智能(BI)工具與傳統分析并重的方式，能夠通過對元素的拖拽進行多維度的影響度分析，保證了分析的靈活性和擴展性，見圖4。

圖4 協同督導評價體系

2.2取得的初步成效

2.2.1居民依從性大幅提高 由于提供了主動的健康干預和全程跟蹤的協助就診，同時家庭醫生從居民健康權益角度參與到對醫療行為的監督，居民也能夠通過互聯網和醫療大數據更多參與到健康服務決策中來，居民參與整合式醫療積極性普遍很高，黃驊地區啟動半年來，居民繳費簽約率達到71.6%，滿意率達到95%以上。

2.2.2就醫秩序和醫保費用管控有了初步成果 河北省滄州所轄各市縣中，黃驊市域內住院比例最高，且比去年上升了3個百分點，轉外就醫次數減少，次均費用下降了4.5%。雙向轉診平臺上線3個月以來，試點醫院依據轉診指引完成了384人次上轉，其中194人按照轉診指引實現了下轉，有效促進了不同層級醫療機構間的協作。

3 政策建議

3.1建立PCIHC，需要建立統籌成本和健康雙重目標下的精準分工和協同考核，依托互聯網平臺、健康醫療大數據和人工智能能夠大幅提升工作效率和專業化程度，降低協調成本；同時，也離不開管理機制的調整和政策的保障及專業技術規范的制定，需要供需雙方的共同努力。

3.2整合型衛生服務的推廣應堅持因地制宜的原則，實踐中有組織整合也有技術整合等多種形式，考慮到各地醫療機構能力和資源現狀，應區分情況擇優選擇，避免一刀切，造成功能替代的同質化競爭。

3.3開展PCIHC，需要充分調動基層工作的積極性，并賦予基層依據居民健康狀況協調各層各類醫療資源的能力，這對于基層能力建設提出了很大挑戰，在打通數據壁壘、提升服務水平的同時，還需要衛生行政部門和醫保部門聯合授權，賦能、賦權、賦利。

3.4 要重視基礎數據質量標準與數據治理體系的建立，整合型衛生服務體系的運行離不開大數據的支撐，而數據質量在其中起著至關重要的作用，因此在系統平臺建設初期，就一定要在數據質量和數據治理方面制定統一的標準。