降壓藥致癌，是真的嗎？

匡澤民 唐欣穎

近日，國際權威醫學期刊《英國醫學期刊》（BMJ）發表了一篇顛覆性的論文，100萬人大型隨訪研究揭示，心血管藥物ACE-I（XX普利類）服用10年以上，肺癌風險竟然增高31%！十分令人震驚！這不但在醫學界引起極大轟動，同時也給廣大的心血管病患者造成極大困惑。

這會是真的嗎？

ACE-I類藥物是一類血管緊張素轉換酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACE-I），用于治療高血壓、冠心病和心力衰竭。ACE-I作為臨床最常見的心血管藥物之一，長期服用真的會引起肺癌嗎？

我們認為其結果需審慎看待，讓我們來仔細探討一下這個問題。

該文章的臨床設計存在缺陷

首先，這是一項觀察性研究，而并非隨機進行人群分組，這種研究設計有明顯的局限性，因而無法具有直接推論因果關系。

其次，相比較的兩組患者基本情況存在明顯差異。例如ACE-I組與ARB組（XX沙坦類，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）相比，吸煙（正在吸煙20.0%VS17.5%，或者既往吸煙史28.2%VS24.4%）、飲酒（8.7%VS6.8%）、肥胖（32.3%VS29.5%）等危險因素的比例均比較高。大家都知道，這些危險因素都是肺癌患病風險的強相關因素，兩組相互比較過于牽強。

再者，該研究無法平衡其他與肺癌相關的潛在重要危險因素，比如服用ACE-I可能會因為干咳不良反應，而頻繁地進行胸部影像學檢查，這就有可能會增加肺癌的發病幾率。

最后，以ARB作為ACE-I導致肺癌風險增高的參照，也存在不妥之處。ARB與肺癌風險的相關性目前尚無定論，甚至有研究還顯示，ARB可能會降低腫瘤風險。因此，ACE-I與ARB的對比結果，還不能直接證明ACE-I對肺癌風險具有絕對的影響。

最新指南均推薦應用ACE-I?

據上圖所示，ACE-I適用于多種心血管疾病，它還有保護靶器官損害的獨特治療作用。例如，對心力衰竭患者的抗左心室心肌重構作用，對蒽環類腫瘤藥物心肌毒性的保護作用，對慢性腎功能不全患者維持腎功能作用。基于以上的理由，我們認為，不能因為一篇文章就改變醫師的臨床診療行為，畢竟指南才是日常診療的最重要依據;同時，也要告誡廣大患者朋友，治療方案的制定是醫師基于指南和規范做出來的，千萬不要因為一些吸引眼球的文章而擅自改變治療方案。

當然，我們在使用ACE-I時要注意：ACE-I的不良反應有干咳、低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙，長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。另外也要提醒大家，雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女應禁止服用ACE-I類藥物。

綜上所述，雖然這項研究納入的樣本量大，且隨訪達10年之久，但其觀察性研究設計存在一定缺陷，無法直接推論因果關系，更不能由此就推斷服用ACE-I使肺癌風險增高。正如丹麥的Cronin-Fenton D教授同期發表客觀述評指出，對于心血管疾病患者而言，降低心血管事件和全因死亡風險才是首要治療目標，而ACE-I在降低高血壓患者全因死亡風險方面的獲益證據確鑿。因此，任何對ACE-I額外風險的顧慮，必須先權衡ACE-I降低全因死亡風險的益處。