麻疹“卷土重來(lái)”？

張大慶

3月1日，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)發(fā)布報(bào)告稱，世界衛(wèi)生組織（WHO）基于194個(gè)國(guó)家和地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球麻疹病例增加了48.4%，有98個(gè)國(guó)家和地區(qū)的麻疹病例相比2017年均有所增加。進(jìn)入2019年以后，麻疹疫情似乎有愈演愈烈之勢(shì)。在公眾印象中，麻疹早就是一種可用疫苗預(yù)防、已經(jīng)得到了有效控制的傳染病。如今它似乎要“卷土重來(lái)”，值得我們反思與警醒。

麻疹和天花，傻傻分不清

麻疹的起源尚不知曉。流行病學(xué)家推測(cè)，大約在公元前2500年，因人口達(dá)到了足夠規(guī)模，具備了疾病傳播所需的易感鏈，從而導(dǎo)致麻疹的流行。古希臘名醫(yī)希波克拉底對(duì)當(dāng)時(shí)許多傳染病都有記錄，不過(guò)并沒(méi)有任何與麻疹一致的出疹性疾病的記載。

古代諸多的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都將麻疹和天花混為一談。著名歷史學(xué)家麥克尼爾推測(cè)，公元165年～180年和公元251年～266年兩次席卷羅馬帝國(guó)的瘟疫，盡管記載不夠詳實(shí)，但一些病征表明這兩次死亡率較高的傳染病流行，似乎與麻疹或天花有關(guān)。麥克尼爾也認(rèn)為，在公元161年～162年和公元310年～312年間，中國(guó)所發(fā)生的死亡率較高的兩次瘟疫，同樣也可能是麻疹或天花。他推斷“大約公元37年～653年之間，麻疹和天花傳到了中國(guó)。”

公元910年，波斯醫(yī)生拉齊茲在《論天花和麻疹》中第一次比較、鑒別了這兩種疾病，認(rèn)為“麻疹來(lái)源于惡劣的血液”。他對(duì)天花與麻疹的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了較為詳細(xì)的記錄，描述如下：

“天花出痘之前，患者會(huì)持續(xù)發(fā)熱，背部疼痛，鼻子發(fā)癢，睡覺(jué)時(shí)做噩夢(mèng)。隨后會(huì)伴有發(fā)燒和全身瘙癢，面部腫脹，臉頰和眼睛周圍都明顯發(fā)紅，喉嚨和胸部疼痛，呼吸和咳嗽都很困難。其他癥狀包括：呼吸干燥、唾沫增多、聲音嘶啞、頭痛、不安、惡心和焦慮。注意區(qū)別：麻疹患者比天花患者更容易出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心和焦慮。另一方面，天花比麻疹更容易引起背部疼痛。”

大約在公元1000年，在巴格達(dá)行醫(yī)的著名波斯醫(yī)生阿維森納也寫了關(guān)于麻疹的著作，并用“rubeola”來(lái)指代這種疾病。中世紀(jì)，麻疹的拉丁語(yǔ)名稱為“morbilli”，意思是“小病”。麻疹的英文名字“measles”是如何派生出來(lái)的，尚存在疑問(wèn)。一種說(shuō)法是它來(lái)源于拉丁語(yǔ)中的“miscellus”或“misella”，拉丁語(yǔ)中miser意思是“可憐的”，原用以描述麻風(fēng)病人，后來(lái)這個(gè)詞便與麻風(fēng)病脫離了關(guān)系。

中古時(shí)代的歐洲，人們依然搞不清楚麻疹、天花和其他出疹性疾病之間的區(qū)別。17世紀(jì)，英國(guó)著名醫(yī)生西登漢姆研究了1670年和1674年的麻疹大流行，并對(duì)麻疹的臨床特點(diǎn)和并發(fā)癥進(jìn)行了觀察。他在1692年發(fā)表的“關(guān)于1670年的麻疹”和“關(guān)于麻疹”的文章中，對(duì)麻疹的描述非常詳實(shí)。第一位對(duì)麻疹屬于感染性疾病進(jìn)行明確論證的醫(yī)生是弗蘭西斯？賀姆。他于1758年通過(guò)將麻疹病人的血皮下或通過(guò)鼻腔輸入易感者體內(nèi)而預(yù)防麻疹，提供免疫力。據(jù)英國(guó)的文獻(xiàn)記載，17世紀(jì)和18世紀(jì)發(fā)生過(guò)多次麻疹的流行。（圖二，無(wú)說(shuō)明）

“處女地”死亡非常頻繁

丹麥病理學(xué)家彼得勒？帕努姆對(duì)麻疹的流行病學(xué)進(jìn)行過(guò)深入研究。1846年，他受政府指派到法羅群島研究麻疹疫情。作為調(diào)查的結(jié)果，他發(fā)表了一篇經(jīng)典論文，題為《1846年法羅群島麻疹流行期間的觀察》。1846年在免受麻疹的困擾65年后，島上大約6100人遭到了麻疹的侵襲，其中102人死亡。帕努姆驗(yàn)證了麻疹可經(jīng)由呼吸途徑傳播，潛伏期的存在和感染后獲得終生免疫的特點(diǎn)。

在此基礎(chǔ)上，德國(guó)醫(yī)學(xué)家A.赫希通過(guò)收集世界大部分地區(qū)發(fā)生流行的情況，描述了麻疹的地理分布。他指出麻疹與第一批歐洲殖民者一起到達(dá)西半球，并隨著西進(jìn)運(yùn)動(dòng)而傳播開(kāi)來(lái)。他認(rèn)為麻疹到達(dá)澳大利亞大陸的時(shí)間是1854年，是在1848年麻疹出現(xiàn)在夏威夷群島之后。赫希對(duì)斐濟(jì)1876年發(fā)生的麻疹流行的描述尤其生動(dòng)，闡述了死亡率相對(duì)較高的具體原因。

“這種疾病流行的后期，當(dāng)時(shí)的情況如同瘟疫一般……人們被恐懼感占據(jù)著，紛紛搬到沼澤地里居住，發(fā)病高峰時(shí)，人們要么把自己緊緊地關(guān)在密不透風(fēng)的屋子里，要么沖到溪流邊呆在水里，然而結(jié)果還是無(wú)濟(jì)于事，死亡無(wú)可避免。很多本不該發(fā)生的死亡則是由于發(fā)生了奇怪的抽搐受到驚嚇?biāo)拢图膊∵^(guò)程中常規(guī)救助不足……成千上萬(wàn)的人由于缺乏營(yíng)養(yǎng)和照料而死去了，還有一些死于痢疾和肺淤血……”

尤其明顯的莫過(guò)于麻疹侵襲那些以前從未暴露于麻疹或麻疹疫苗的“處女地”人群，許多人中均在疾病暴發(fā)時(shí)而感染。由西班牙人將舊世界的麻疹帶給了新世界里的印第安人，據(jù)此麥克尼爾認(rèn)為“麻疹緊步天花的后塵，在1530年～1531年席卷了整個(gè)墨西哥和秘魯。情況可想而知，一旦該病遇到一個(gè)可以維持感染鏈的高密度人群時(shí)，死亡的發(fā)生非常頻繁。”

據(jù)資料顯示，19世紀(jì)太平洋島嶼上的“處女地”人群發(fā)生的麻疹流行，死亡率非常之高：1848年夏威夷總?cè)丝跒?50000人，死亡40000人;1874年斐濟(jì)死亡20000人，占總?cè)丝诘?0%～25%;1911年薩摩亞8858人，感染死亡645人。這些地區(qū)的高死亡率似乎與某些相同的因素有關(guān)，其中包括缺乏支持治療，缺乏并發(fā)癥的治療和營(yíng)養(yǎng)不良。在一些處女地人群中，由于營(yíng)養(yǎng)狀況較好，醫(yī)療條件較優(yōu)越，死亡率相對(duì)較低，比如南格陵蘭1951年爆發(fā)的麻疹大流行，僅在一個(gè)街區(qū)，4400人中就有4257人接觸了麻疹，死亡人數(shù)為77例。

1896年，美國(guó)紐約貝爾維尤醫(yī)院的亨利？科潑里克在《兒科學(xué)檔案》上，首次描述了麻疹診斷的早期重要體征“科潑里克氏斑”。這些斑點(diǎn)是麻疹的特征性病征，出現(xiàn)在皮疹出現(xiàn)的前幾天，也就是傳染性達(dá)到最大值的前幾天。通過(guò)觀察斑點(diǎn)，可使?jié)摲诩膊〉膫€(gè)體得以隔離，并有助于控制流行病。

疫苗懷疑論還在作祟？

麻疹疫苗的研制開(kāi)始于20世紀(jì)初。1911年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室和公共衛(wèi)生服務(wù)部的科學(xué)家，將急性期病人體內(nèi)的物質(zhì)過(guò)濾后注射至猴子體內(nèi)，從而證明該病由一種病毒引起。美國(guó)醫(yī)學(xué)家哈里？普洛茲（1938）等在組織培養(yǎng)液中培養(yǎng)了麻疹病毒。1954年，美國(guó)科學(xué)家利用組織培養(yǎng)技術(shù)成功分離出了麻疹病毒，隨后的研究推動(dòng)了麻疹減毒活疫苗的發(fā)展，疫苗在1958年問(wèn)世。1963年，經(jīng)過(guò)數(shù)次試驗(yàn)后，美國(guó)批準(zhǔn)推廣減毒（“活”）疫苗。麻疹滅活疫苗雖然也開(kāi)發(fā)出來(lái)，但效果較差，目前已不再應(yīng)用。

1974年世界衛(wèi)生組織擴(kuò)大免疫規(guī)劃建立，隨之麻疹疫苗被引入了世界大多數(shù)國(guó)家的計(jì)劃免疫。不過(guò)，麻疹疫苗的免疫覆蓋率水平表現(xiàn)出較大的地域差異。許多國(guó)家施行持久的、大規(guī)模的免疫計(jì)劃和可靠的疾病監(jiān)控，于是報(bào)告的病例數(shù)目銳減，由此可見(jiàn)其控制的效果。

由于兒童是麻疹的多發(fā)年齡段，因此，接種者為8月齡以上，未患過(guò)麻疹的人為主。通常初免年齡為8月齡，再免疫年齡為7周歲。病例發(fā)生后，還可應(yīng)急接種。其對(duì)象是病人活動(dòng)范圍的易感者。流行地區(qū)接種率應(yīng)在95%以上。接種時(shí)間愈早愈好，在首代病例出現(xiàn)后疫情尚未蔓延之前接種完畢。

麻疹的潛伏期一般為7天～14天，最長(zhǎng)可達(dá)21天。接種疫苗后7天～12天就可產(chǎn)生抗體，比感染后產(chǎn)生抗體的時(shí)間短，因此對(duì)易感者進(jìn)行應(yīng)急接種可控制疫情蔓延或終止流行。理論上講，全球根除麻疹的目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的。不過(guò)要想達(dá)到這一目標(biāo)，有賴于相當(dāng)高的免疫覆蓋率。

由于社會(huì)多元化思潮的影響，一些西方國(guó)家對(duì)疫苗接種產(chǎn)生恐慌情緒。每次有關(guān)疫苗的爭(zhēng)論出現(xiàn)，都會(huì)使接種疫苗率出現(xiàn)大倒退，由此造成嚴(yán)重的后果。例如，1998年，英國(guó)醫(yī)生威克菲爾德等13人在著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上發(fā)表文章，稱兒童接種“麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗”（同時(shí)預(yù)防麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的疫苗）會(huì)導(dǎo)致自閉癥。此后將近10年，數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的兒童錯(cuò)過(guò)了接種。事實(shí)上，威克菲爾德等的研究并沒(méi)有辦法確立麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗和自閉癥之間的關(guān)系，后來(lái)英美等多家機(jī)構(gòu)的研究，也表明兩者無(wú)關(guān)。2004年，一名英國(guó)記者發(fā)現(xiàn)，威克菲爾德收受了超過(guò)43.5萬(wàn)英鎊的賄賂，篡改了研究中兒童的病例。2011年，《柳葉刀》雜志也宣布“完全撤銷”那篇造假論文。雖然真相已經(jīng)大白，但由此造成的后果則難以挽回，教訓(xùn)尤為深刻。2012年，英格蘭、威爾士共確診麻疹2016例，是1994年以來(lái)的最高值。

WHO認(rèn)定，疫苗懷疑論、沖突以及一些地區(qū)難以獲得醫(yī)療保障，導(dǎo)致了今年年初的麻疹病例增加。也有專家說(shuō)，此次發(fā)達(dá)國(guó)家麻疹病例的增加，一方面緣于盲目樂(lè)觀，另一方面緣于毫無(wú)依據(jù)地把麻疹疫苗與自閉癥關(guān)聯(lián)。因此，麻疹的“卷土重來(lái)”值得人們對(duì)疫苗接種的利弊和疫苗懷疑論進(jìn)行深刻反省。