后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床研究

曹宏強

陜西省延安市延長縣中醫(yī)院骨科，陜西延安 717100

股骨頸骨折（FNF）實為骨科臨床一種比較常見的病癥類型，以老年人群最為多見；若未能得到及時、有效治療，經(jīng)常會引起各種并發(fā)癥，如股骨頭壞死等[1]。現(xiàn)階段，在臨床中，多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療，雖然此術(shù)式在治療FNF方面有著較好的效果，但創(chuàng)傷比較大，且術(shù)后還需較長的恢復時間，術(shù)后并發(fā)癥多，風險高，且大多老年患者耐受性差[2]。而后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（PMIHR）作為一種新型術(shù)式，以其術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、利于老年患者恢復等優(yōu)點，在臨床中有著較好的應用價值。該文針對該院于2012年5月—2017年5月收治的80例FNF老年患者，行PMIHR術(shù)治療，整體效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的單側(cè)創(chuàng)傷性FNF老年患者80例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，每組40例，觀察組中，男18例，女22例，年齡區(qū)間65～80歲，平均（70.48±5.37）歲；受傷至手術(shù)時間為 25～160 h，平均（76.58±10.31）h；骨折原因：撞傷 9 例，平地跌傷 23例，高處墜落傷8例。對照組中，男17例，女23例，年齡區(qū)間 65～79 歲，平均（70.45±5.31）歲；受傷至手術(shù)時間為 24～159 h，平均（76.51±10.28）h；骨折原因：撞傷8例，平地跌傷23例，高處墜落傷9例。兩組骨折原因、受傷至手術(shù)時間等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。既往均有外傷史，經(jīng)髖部CT、X射線檢查確診；均有明顯手術(shù)指征。排除患有嚴重臟器疾病者（如腎、腦等）且難以耐受手術(shù)者，有精神疾病且對髖部周圍肌肉造成影響著；髖部及其他不穩(wěn)存在化膿情況者。患者對該次均已自愿簽署知情同意書；該研究已經(jīng)得到倫理委員會的審核與批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備分析 當患者已經(jīng)入院之后，對各項術(shù)前相關(guān)性檢查檢驗給予完善，開展雙下肢深靜脈彩超及胸X射線檢查，除此之外，根據(jù)患者情況，酌情給予其他輔助檢查，比如心電圖、心臟超聲等，將患者所存在的各種手術(shù)禁忌予以排除。結(jié)合患者骨折方面的實際情況及相關(guān)需要，對患者有無皮膚牽引固定需要，進行詳細、深入的評估與判斷；如果患者患有一些其他基礎病，需先開展基礎病治療，然后再開展手術(shù)治療；在治療過程中，需保證營養(yǎng)的攝入，提高患者手術(shù)耐受性。

1.2.2 對照組 開展外側(cè)切口THA術(shù)，采取標準化的硬膜外麻醉操作，輔助患者更換體位，取側(cè)臥位，將股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)作為整個手術(shù)開展的起點，于髂前上棘位置處，作一切口，且將其長度控制在10 cm；針對此部位處的皮下組織及筋膜，對其實施相應分離操作，將關(guān)節(jié)囊切開（以“Z”形方式行此操作），然后再根據(jù)實際需要，實施有目的性的鈍性剝離操作，于關(guān)節(jié)囊的前部位置，將其以一種合理方式顯露出來，然后分別顯露其外側(cè)與內(nèi)下方；當完成上述操作之后，以股骨頸為對象，對其截骨線實施測量，依據(jù)事先已經(jīng)制定好的測量標準，以各種妥當方式，把股骨頸相應殘端實施截斷處理，后去除股骨頸，然后再把股骨頭取出。對于髖臼端，則采用髖臼銼，實施相應打磨處理，然后根據(jù)實際情況，將髖臼假體予以置入；針對股骨端來講，則他根據(jù)實際需要，運用髓腔銼，以髓腔為對象，對其進行適當擴大，然后打入股骨假體，并根據(jù)實際情況，進行試模操作。當對關(guān)節(jié)假體相應性能展開系統(tǒng)化評估且合格之后，便可以把假體取出，并予以試模，然后放入事先準備好的將股骨頭假體，縫合切口。

1.2.3 觀察組 實施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（PMIHR）治療，將患者進行全麻處理，輔助患者取標準的健側(cè)臥位，固定軀干與骨盆位置，使其與水平面呈現(xiàn)一定角度，即90°。完成上述操作后，把大粗隆的相應頂點位置作為起點，不斷延伸至髂后上棘的中心方向，然后專門作一條直線，經(jīng)起點，沿此直線，作一斜切口，長度控制在7～10 cm。將皮膚切開，并將皮下組織切開，以臀大肌為對象，對其實施鈍性分離操作，在此過程中，還需根據(jù)實際需要，將其適當向兩側(cè)牽開，并對闊筋膜實施切開處理；此操作完畢后，剝離臀小肌，根據(jù)實際需要，沿著梨狀肌窩，對其進行切開操作，對聯(lián)合肌與梨狀肌進行分離。當切開關(guān)節(jié)囊之后，露出股骨頸，用手觸摸小轉(zhuǎn)子，對股骨矩進行相應保留，以股骨頸為對象，對其實施截骨處理，去除后側(cè)骨折位置處的碎片，并且把股骨頭予以取出。對于髖臼側(cè)來講，則需要首先把髖臼顯露出來，切除盂唇，然后再切除殘留的圓韌帶，以常規(guī)方式磨銼髖臼，前傾20°，外展45°，完成此操作后，將準備好的金屬臼置入其中，并固定好；對于股骨側(cè)而言，對髖關(guān)節(jié)實施內(nèi)收與內(nèi)旋操作，運用專用型的股骨抬高器，暴露股骨近端，運用髓腔銼擴髓，安放股骨側(cè)假體，使其保持在合理位置。上述處理均完成后，復位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)功能，同時對其穩(wěn)定性予以檢查，切口閉合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后，常規(guī)抗感染處理，用抗生素行此操作，與完成術(shù)后的第2天，便可以以患肢的肌肉關(guān)節(jié)為對象，對其開展有針對性與選擇性的功能鍛煉，并持續(xù)負壓引流操作，時間為48 h；此操作完成后，將引流管拔除，X射線照射檢查。在完成手術(shù)后2 d時，便可根據(jù)恢復情況，可坐起，但需要控制髖關(guān)節(jié)相應屈曲度，使其始終維持在90°內(nèi)；在完成手術(shù)后的第3天，便可以借助助行器，或者是拄拐，適當性的下地行走。但是不能太長時間與過長距離，并根據(jù)實際需要，進行髖關(guān)節(jié)屈曲等訓練。

1.3 觀察指標

①療效評定[3]。完成手術(shù)6個月后，進行復查，X線復查患者病情恢復情況，從中對患者假體情況予以了解，根據(jù)既定的Harris評分標準進行評價，其中，共包含四方面，即功能、關(guān)節(jié)活動度、行走與疼痛。針對疼痛項目來講，其分值共44分，其中對于行走來講，其則囊括3個項目，分別為行走距離、跛行與行走輔助，分值為33分；而對于關(guān)節(jié)活動項目來講，其分值為5分；針對功能而言，其囊括項目數(shù)為5個，分別為關(guān)節(jié)畸形、坐輪椅、穿鞋襪、爬樓梯與乘交通工具，分值為18分，總分100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能好壞之間呈顯著正相關(guān)。結(jié)合所得到的髖關(guān)節(jié)Harris評分，分別對兩組臨床治療效果進行評定，若評分≥85分，即為優(yōu)；評分＞75分，且＜85分，即為良；若評分＞65分，且≤75分，即一般；若評分≤65分，即為差。（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%=優(yōu)良率。②疼痛評分[4]。分別于手術(shù)前后，用視覺模擬（VAS）評分對兩組疼痛情況進行評定，畫一條線段，上面標有0～10數(shù)字，對于0而言，其所表示的是無痛，而對于10來講，其所表示的是劇痛，幫助患者自主在上方標記符合自身疼痛實況的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，針對該次研究當中所得到的計量資料，則專門由（±s）來予以表示，進行t檢驗，而對于所得到的計數(shù)資料，則采用[n（%）]給予表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組臨床治療效果

觀察組術(shù)后6個月優(yōu)良率為72.50%，對照組為62.50%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組臨床療效對比

2.2 觀察兩組VAS評分

觀察組術(shù)后VAS評分較對照組，明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表 2 2 組治療前、后 VAS 評分對比[（±s），分]

表 2 2 組治療前、后 VAS 評分對比[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后t值 P值對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值7.62±1.05 7.66±1.03 0.12＞0.05 2.77±0.36 2.22±0.25 2.15＜0.05 3.78 3.84＜0.05＜0.05

3 討論

針對股骨頸骨折而言，從基礎層面來分析，其實際上是一種髖部骨折類型，且以多發(fā)于老年人群最為多見。當發(fā)生此種骨折后，患者一般需絕對臥床，因而會對患者生活質(zhì)量及生活自理能力造成較大影響。針對老年人而言，由于其在免疫能力及應激能力上比較低下，且其臟器功能呈現(xiàn)逐漸衰竭狀態(tài)，另外，在發(fā)生骨折前，其還有可能患有全身疾患，比如心臟病、高血壓等，因而會造成骨折難以愈合，有著比較高的股骨頭缺血性壞死發(fā)生幾率，且還會誘發(fā)各種并發(fā)癥，比如壓力性潰瘍、肺炎等[5]。所以，針對老年股骨頸骨折患者，在對其進行治療時，需要始終秉持謹慎、積極的態(tài)度；采用手術(shù)方式治療，目的在于加速患髖功能恢復，減少并發(fā)癥，盡早下床活動，提高患者整體生活質(zhì)量。

隨著手術(shù)方法與手段的日漸更新與完善，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床當中得到廣泛應用[6]。針對外側(cè)切口而言，其可以將大腿外展肌群作為切口部位，可以不對髖關(guān)節(jié)后肌群造成破壞，也能減少神經(jīng)血管損傷，但切口相對較大，因而會對患者皮膚造成一定程度損傷。而對于后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，其創(chuàng)傷比較小，能夠縮短康復時間，減少術(shù)后愈合時間，因而其治療效果得到諸多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的歡迎與贊同。針對此術(shù)式來講，由于其需要剝離的組織并不多，并且在創(chuàng)傷上也比較小，因而可以實現(xiàn)手術(shù)風險的大幅度降低，這對于術(shù)后患者恢復具有重要促進作用。另外，此術(shù)式操作于肌肉間隙，可以一定程度降低組織損傷，將手術(shù)對髖關(guān)節(jié)外旋功能所產(chǎn)生的影響將至最低。在開展此術(shù)式時，治療原則即為在確保手術(shù)效果的前提下，盡可能降低損傷，促進患者盡早康復。有報道指出，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能夠大幅減小切口長度，減少肌肉與神經(jīng)阻滯損傷，緩解術(shù)后疼痛，且不會對后期活動造成影響，因而可能較好的應用于創(chuàng)傷性股骨頸骨折老年患者的治療。

有研究選取了40例老年FNF患者，開展PMIHR治療，最終結(jié)果得知，觀察組治療后有效率為74.14%，明顯高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對照組（60.22%）；而術(shù)后視覺模擬評分也從之前的（7.14±1.01）分，減少至（2.22±0.21）分。而由該次研究結(jié)果可知，觀察組術(shù)后6個月時的優(yōu)良率為72.50%，也顯著高于對照組62.50%；另外，在術(shù)后VAS評分上，較治療前及對照組也有明顯降低。由此表明，將路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用于老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，效果突出，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕。