機械通氣治療在重癥急性肺水腫患者搶救過程中的應用價值分析

何明武貴州省獨山縣人民醫院，貴州獨山 558200

重癥急性肺水腫為臨床常見的危重癥，具有發病急、病情進展快及病情嚴重的特點[1]。急性肺水腫常常會對患者正常肺功能產生影響，使患者出現肺通氣及換氣功能障礙，這樣可使患者因低氧血癥、缺氧性腦病及肝腎臟器衰竭而死亡[2]。因此，醫院一旦接收重癥急性肺水腫患者，需要及時搶救患者，以挽救患者的生命，在搶救中，糾正缺氧及減少肺泡滲出是搶救疾病的關鍵環節。急性肺水腫搶救中，應用常規藥物往往難獲得理想效果，為此該院在2013年3月—2018年5月對55例急性肺水腫病患者應用機械通氣治療輔助疾病搶救，取得了滿意的效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的55例重癥急性肺水腫患者為研究對象。納入標準：①所有患者均符合《內科學》[3]中制定關于急性肺水腫的相關診斷標準。②所有患者均出現呼吸困難、心率加快及水泡音等臨床癥狀。③患者無機械通氣禁忌證，患者的臨床資料也均完整，患者也都簽署知情同意書，該研究也經醫院醫學倫理會批準。排除標準：①合并呼吸系統疾病及面部畸形的患者。②血流動力學不穩定及嚴重心律失常的患者。③交流溝通障礙及精神疾病的患者。55例患者中有男性 30例，女性 25例；年齡 46～81歲，平均年齡（58.8±3.2）歲；患者發病到搶救時間為12～63 min，平均時間為（38.6±3.3）min；基礎疾病：24 例為冠心病，16 例高血壓心臟病，15例為其它疾病。

1.2 方法

所有患者均行機械通氣治療，主要治療步驟如下：（1）建立人工氣道。采取面罩經口部插管，給予患者行面罩無創通氣，通氣2 h患者病情無緩解可以經口氣管插管，若持續插管時間在72 h以上并且48 h后不能脫機者可行氣管切開術以保證患者呼吸通暢。（2）選擇合適通氣模式。開始可以選擇壓力輔助通氣的模式，給予鎮靜藥，待患者氧合改善且循環穩定后，轉變為同步間歇指令通氣，模式，之后以壓力支持通氣模式脫機。（3）設置并調整通氣條件。先設置目標壓力，吸氣壓力設為15～20 cmH2O，呼吸頻率設為12～18次/min，吸入時間選擇 10～20 min。以目標值SpO2I＞95%設置吸氧濃度及呼氣末正壓，如果吸氧濃度在40%以下，將呼氣末正壓調整為0.49 kPa以下；若吸氧濃度在40%～60%，將呼吸末正壓調整成0.49～0.98 kPa；若吸氧濃度在60%以上，呼吸末正壓可調整為0.98 kPa以上。然而上述參數只可以作為參考，具體需要依據患者心率、血壓與動脈血氣分析結果做適當的調整。（4）鎮靜與止痛。如果在機械通氣治療的時候，出現人機對抗情況，患者常常會焦慮及恐懼心率，因此首先需要對患者進行心理疏導，緩解患者的不良情緒，如果患者的情緒難以控制，則可以遵醫囑給予患者使用鎮靜劑，鎮靜藥物選擇咪唑安定，用量為 0.05～0.20 mg/（kg·h），麻醉藥物采取分次注射或靜脈持續泵入，如果麻醉效果不佳還可以采取咪唑安定及丙泊酚聯用。（5）脫機及拔管。患者若出現以下指征可以拔管：①神志恢復且好轉；②血流動力學保持穩定狀態；③呼吸末正壓在0.49 kPa以下。拔管前可先撤機，并觀察患者2 h，待患者病情穩定且血氣無變化后可以考慮拔管，在拔管前10 min，可給予患者靜脈注射5～10 mg的地塞米松，避免患者出現喉頭水腫及窒息情況。

1.3 觀察指標

①在機械通氣前、通氣后，檢測患者心率、呼吸、血壓情況，觀察通氣前后患者各臨床指標情況。②在通氣前后，對患者進行血氣分析監測，具體監測指標包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血清pH值變化情況。③觀察兩組機械通氣前后各種臨床征象的變化情況，比如氣促、呼吸困難、肺部啰音及意識障礙等。

1.4 統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件做統計學分析，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標

給予患者機械通氣后，各項臨床指標均下降，同機械通氣之前相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者機械通氣前后各項臨床指標情況比較（±s）

表1 患者機械通氣前后各項臨床指標情況比較（±s）

時間 心率（次/min）呼吸頻率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）通氣前（n=55）通氣后（n=55）t值P值125.56±14.49 95.52±8.84 13.125 0.000 34.26±7.56 22.29±6.54 8.881 0.000 148.85±15.52 126.64±13.39 8.036 0.000 101.16±8.84 85.59±7.46 9.983 0.000

2.2 血氣分析

在機械通氣結束后，兩組患者PaO2、SaO2、pH值均較機械通氣前高，PaCO2則較機械通氣前要低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 機械通氣前后患者血氣分析監測結果對比（±s）

表2 機械通氣前后患者血氣分析監測結果對比（±s）

時間PaO2（mmHg）SaO2（%）PaCO2（mmHg） pH 值通氣前（n=55）通氣后（n=55）t值P值54.46±4.45 82.29±5.64 28.729 0.000 77.26±6.69 93.36±7.41 11.960 0.000 54.46±5.67 42.29±5.03 11.908 0.000 7.01±0.02 7.45±0.06 51.595 0.000

2.3 臨床征象改善情況

為患者進行機械通氣治療后，55例重癥急性肺水腫患者中53例（96.36%）病情好轉，患者心悸、氣促及呼吸困難癥狀都在機械通氣治療后30 min～2 h消失。機械通氣后患者肺部啰音也改善，肺啰音減少一半肺野下，患者從意識模糊變為神志清醒，在通氣后24 h患者的病情也逐漸趨于穩定水平。2例（3.64%）患者因為病癥危重而死亡，其中1例患者死于大面積心肌梗死并心源性休克，另外1例則死于心臟驟停。

3 討論

重癥急性肺水腫是臨床中嚴重的疾病，該病會對患者多系統及多器官產生不良影響，且一旦患病后患者病情往往進展迅速[4]。急性肺水腫的并發機制是多器官損傷導致患者心排量減少，讓患者心室舒張末壓增高，引發靜脈血流障礙及肺毛細血管壓力增加，靜脈血流外滲會使肺組織間質和肺泡中充斥血液，引起液體潴留情況，進而引起肺水腫[5]。重癥急性肺水腫患者常合并呼吸障礙，如果不能及時給予患者搶救，常會導致患者死亡。

重癥急性肺水腫的搶救中，一直都是為患者使用藥物治療，但是長期研究結果顯示藥物治療肺水腫的效果并不佳[6]。因此在疾病搶救中，常常選用機械通氣方法，采取機械通氣方法治療急性肺水腫對于緩解患者的臨床癥狀有重要價值，主要的治療機制如下：由于急性肺水腫的形成同機體中液體靜水壓過高、肺泡毛細血管通透性增加有關，因此在搶救中，迅速降低患者靜水壓非常關鍵，同時還需要改善患者肺泡毛細血管的通透性，使得受損的肺泡上皮屏障得到有效修復，降低低氧血癥及患者的死亡率[7]。采取機械通氣治療的方式，能夠顯著增加患者胸內正壓，使得靜脈回心血量減少，降低患者的心臟負荷水平并緩解肺部血潴留情況，此外機械通氣治療也可以減少呼吸做功，使得呼吸氧耗量降低，改善患者呼吸狀況[8]。肺泡壓力的增加也可使患者間質水腫改善，讓肺泡動脈氧分壓增大，這樣有助于促進肺毛細血管中氧氣的彌散[9]。在機械通氣過程，選用不同通氣模式還可以保持良好的通氣狀況，這樣可以有效預防氣道閉合情況，并避免肺泡萎縮。大量研究結果顯示，針對危重癥肺水腫的病患，在搶救過程中，給予合理機械通氣能夠有效降低患者血液中超敏C反應蛋白 （hs-CRP）、B型尿鈉肽（BNP）、重組人腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度，并且還可以保護患者心肌組織，這樣可以降低患者的死亡率及提高患者的生活質量。所以認為在急性肺水腫搶救中，對于無絕對禁忌的患者，可以選擇為患者盡早行機械通氣治療。

在該次研究中，就具體探討了對臨床確診為重癥急性肺水腫患者行搶救中，配合使用機械通氣治療的效果。結果顯示在機械通氣結束后，患者心率、呼吸頻率與血壓等臨床指標均改善，同通氣前相關指標相比較差異有統計學意義（P＜0.05），患者通氣前PaO2及SaO2（54.46±4.45）mmHg、（77.26±6.69）%， 通氣后為（82.29±5.64）mmHg、（93.36±7.41）%。 季一娟等[10]的研究中顯示對急性心源性肺水腫患者無論是行有創、有創-無創序貫機械通氣，治療后患者的動脈血氣分析指標、血流動力學指標均較治療前有不同程度的改善，其結果顯示，患者通氣前后 PaO2為（53.57±4.61）mmHg、（83.17±5.67）%，SaO2通氣前后分別為（76.35±6.74）mmHg、（92.45±7.27）%。該次研究同季一娟等的相關研究相似。

綜上所述，針對重癥急性肺水腫疾病的患者，在給予患者急診搶救時，配合機械通氣治療能夠顯著改善患者的臨床癥狀以及肺功能，并且阻止患者心功能障礙進展，因此可以將機械通氣作為臨床中搶救急性肺水腫的一種有效方法。