TACE術后肝膿腫形成的原因及臨床分析

郭堅溪，張彥舫

（暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院，廣東 深圳 518000）

肝動脈化療栓塞術（TACE）是肝臟腫瘤，特別是沒有外科切除手術指征的中晚期肝癌的優選姑息治療手段[1]，肝動脈化療栓塞術相對較有效、安全，但在臨床上也會出現一些相應的并發癥，尤其發生肝膿腫是比較少見及嚴重的并發癥[2]。本文回顧性分析我院2例肝癌行TACE治療后并發肝膿腫患者的臨床表現、治療、轉歸等臨床特點，并結合文獻分析其易感因素，為臨床治療和預防介入術后肝膿腫提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-2018年1月我院行肝癌TACE術后發生肝膿腫2例，均為中老年患者，年齡分別為56歲、57歲，2例患者腫瘤均為巨塊型原發性肝癌（病灶位于肝右葉），并伴有膽道切除手術史，無伴糖尿病、門脈癌栓、側枝供血；2例患者均為BCLC B期，肝功能Child分級為A級，ECOG評分為0分-1分；2例均未應用明膠海綿顆粒等加強栓塞劑；術中均將微導管頭端超選至腫瘤供血動脈近端，栓塞面積均≥80%。第1例少血供型，為第1次行TACE，行超液態碘化油8 mL+MMC 8 mg+E-ADM 30 mg混合栓塞1次；第2例為富血供型，共行2次TACE，2次均使用Cellispere 1 g+E-ADM 50 mg。見表1。

表1 肝膿腫患者的一般資料

1.2 肝膿腫的臨床特征 本文2例TACE術后肝膿腫病例均早期出現寒戰、高熱，體溫均達39 °C以上，出現較明顯腹痛癥狀，疼痛均較劇烈，且部位較局限，并伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難；CT檢查均提示少量胸水、腹水、心包積液，右肺不張，肝右葉腫瘤壞死氣化等。

1.3 方法 治療 2例患者均行CT檢查確定膿腫的位置及大小分布。行穿刺引流前均給予抗生素充分抗感染及補液等對癥處理。在CT引導下用21 G Chiba穿刺針穿刺膿腔部位，盡量抽出膿液，交換導絲后，置入8 F外引流管，達到徹底引流的目的。引流液行細菌培養及藥物敏感試驗，細菌培養提示均為多重耐藥菌感染，藥敏試驗提示廣譜β-內酰胺酶陽性，同時給予第三代頭孢類抗生素或氨卡青霉素等抗生素聯合抗炎治療以及定期甲硝唑稀釋液沖洗膿腔，時間約（27.01±8.47）d，待血常規、CK及PCT恢復正常后，用三代頭孢類抗生素保守再消炎7 d，待引流液消失后3 d-5 d，復查CT見膿液消失，即拔除引流管。

2 結果

1例病例行經皮肝膿腫穿刺引流術后第2天體溫降至正常，1例第4天體溫由40 °C降至38 °C左右，又3 d后降至正常。2例患者癥狀均較引流術前明顯好轉。術后4周后后患者體溫恢復正常，實驗檢查提示血常規基本正常，甲胎蛋白陰性，肝功能Child分級均為A級；MRI檢查示肝腫瘤壞死徹底、胸腹水吸收；引流管平均留置時間15 d-20 d，拔管后隨訪30 d未見腫瘤復發。見表2、圖1、圖2。

表2 肝膿腫患者的處理及轉歸

圖1 病例1，患者肝癌術前及術中影像表現

圖2 病例1，術后2周及術后3個月的影像表現

3 討論

本文回顧分析我院2例肝腫瘤TACE術后發生的肝膿腫。對于不可切除的原發性和轉移性肝腫瘤，TACE以其廣泛的適應證、良好的耐受性和增強局部治療效果，被醫護人員公認為首選的姑息治療方案[3]。術后肝膿腫是一種嚴重的并發癥，死亡率從13.3%-50%不等[4]。

TACE后肝膿腫的原因尚不明確，提出幾種機制可歸因于TACE后肝膿腫的形成：通常，腫瘤組織栓塞后形成液化壞死，其與化療藥物誘導的肝功能障礙相結合，導致全身免疫力下降，從而誘導膿腫形成[5]。在本病例中，2例患者腫瘤大小均＞5 cm，均行膽道切除術后，血液或膿液培養陽性的患者均感染內源性細菌；此外，1例患者接受了一次以上的TACE治療，從而增加了血管痙攣和內膜損傷的風險。這些因素，加上患者免疫功能受損，被認為是TACE后肝膿腫發生的危險因素[6]。

2例原發性肝癌患者均因膽道疾病分別行膽囊切除及膽道切除，胃腸道或膽道手術（例如，內鏡下括約肌切開術、膽腸吻合術和膽道外引流術）是肝膿腫形成的最顯著的危險因素之一[6]。當括約肌切斷術或Oddis括約肌功能喪失時，腸道細菌可逆行進入肝臟，與此同時，胃腸道和膽汁細菌也可以通過血流進入靜脈叢并上升到肝臟。由于TACE誘導的肝臟缺血和缺氧會為細菌生長提供有利的環境，因腸道細菌定植的膽管會使壞死的肝臟組織易于繼發感染，換句話說，膽管損傷和膽管污染的協同作用增加了有膽道手術病史的患者TACE后肝膿腫形成的風險[7]。因此，Geschwind等[8]進行了一項實驗，其中有膽道手術史的患者接受（1）傳統的靜脈注射頭孢氨芐預防，或（2）在TACE前預防腸道準備和靜脈注射他唑巴坦/哌拉西林。他們發現，第1組有4例（1.5%）出現TACE后肝膿腫，第2組在隨訪結束前無一例出現膿腫。因此，他們得出結論，聯合使用TACE前行膽道重建手術患者的廣譜抗生素治療和腸道清潔可有效預防術后肝膿腫的形成。盡管取得了良好的效果，但由于在臨床實際工作中對抗生素的使用提出了嚴格的要求，我們的病例系列中的患者除非診斷為并發感染，否則不會接受預防性抗生素治療。

在本文中，1例患者行超液化碘油進行化療栓塞，另1例行載藥微球化療栓塞，2例均未應用明膠海綿顆粒等加強栓塞劑，術中均將微導管頭端超選至腫瘤供血動脈近端，栓塞面積均≥80%。Woo等[9]也報道了一致的發現其中顆粒栓塞或2級碘油栓塞被證明為TACE后原發性和轉移性肝癌患者肝膿腫發生的重要危險因素。一個解釋可能是，碘化油的半流體性質與栓塞顆粒一起會阻斷肝腫瘤門靜脈的引流途徑，并產生“亞節段切除術效應”，這是大范圍破壞腫瘤并引起鄰近肝實質萎縮。對于大病灶，應在栓塞腫瘤與周圍組織損傷之間存在權衡：增加栓塞劑的劑量可能導致血管內皮細胞損傷，加重肝實質損傷，并導致繼發性免疫功能障礙，這些因素導致胃腸道細菌和門靜脈血液供應帶來的其他來源侵入腫瘤并增加膿腫形成的機會。

與接受雙重血液供應的肝實質相反，膽管系統和膽管周圍毛細血管叢的主要供血來源于肝動脈的伴隨分支[10]。因此，與肝細胞相比，膽道系統更容易發生缺血性損傷。TACE不僅可以阻斷腫瘤供血動脈，還可以減少膽管周圍毛細血管叢內皮細胞的數量，對膽道系統造成繼發性化學性和缺氧缺血性損傷[11]。這是因為當栓塞物質殘留在膽管周圍毛細血管叢中時，不僅減少局部血液供應，從而削弱周圍肝組織的抗感染能力，同時也會造成膽管周圍毛細血管叢的微血管損傷。因此，膽漏可進展為周圍膽管壞死，并最終形成局部膿腫和膽管瘤[10]。因此，在TACE期間應特別注意避免栓塞膽囊動脈，對于靠近膽囊和血管痙攣或狹窄的患者，應在TACE期間避免重復治療。

接受過TACE并有發燒、發冷、腹痛和其他栓塞后綜合征（PES）表現的患者應與肝膿腫相鑒別[12]。肝膿腫一般有肝臟腫大、肝臟疼痛、發熱和白細胞升高等癥狀。CT可顯示不規則，厚壁囊性病變，中央有膿腫、“環形征”，膿腔內積氣，這是肝膿腫的特征性表現。PES引起的發熱持續時間各不相同，大多數患者在2周內逐漸好轉并自行消退。此外，發燒可由腫瘤壞死和吸收引起，其中體溫大多不超過38.5 °C。在這個病例系列中，2例患者均發生高燒（≥39 °C），并伴有寒戰，分別發生在TACE后4天、6天，均經影像學檢查證實為膿腫液化壞死。對于出現腹痛，持續發熱持續≥2周的患者（特別是持續體溫超過39 °C的發燒）和發冷，應考慮TACE后出現肝膿腫的可能性，以及需要及時進行影像和實驗室檢查，以避免延誤診斷。

在我們的病例系列中，為了控制癥狀，在個體化中給患者施用了多種抗生素。對于血液或膿液培養陽性的患者，及時添加適當的抗生素。2例患者均在確認肝膿腫后進行經皮肝外引流，并進行間斷性抗生素沖洗。應避免高壓沖洗，因為它可能會使膿腔內的細菌進入血液，加重感染或導致肝外感染。

總之，必須謹慎地實施TACE以避免肝膿腫，特別是對于高風險患者，例如膽道手術史、腫瘤較大（＞5 cm）等。肝膿腫的有效治療有賴于肝膿腫早期診斷，提高對肝膿腫的診斷水平，及時給予足夠劑量的敏感性抗生素，以及行膿腫腔穿刺抽吸和引流。