地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗對(duì)老年難治性免疫性血小板減少癥的療效研究

張博超

（安徽省廣德縣人民醫(yī)院腫瘤血液科，安徽 廣德 242200）

ITP是一種臨床常見的免疫性出血性疾病，由免疫功能紊亂引起，約占出血性疾病的30%。地塞米松、潑尼松等糖皮質(zhì)激素為ITP治療的一線藥物，但副反應(yīng)多，復(fù)發(fā)率高[1]。脾切除、丙球蛋白為ITP治療的二線方法[2]，但老年多臟器功能衰竭，耐受力差，該方法對(duì)老年患者療效不佳。利妥昔單抗是一種生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑，文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)ITP具有顯著療效。因此，本文旨探究地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗對(duì)老年難治性ITP的療效，希望能為臨床治療老年難治性ITP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年9月我院收治的46例老年難治性ITP患者為研究對(duì)象，其中男27例，女19例，年齡61歲-78歲，平均年齡（69.2±7.6）歲。所有入選患者診斷均符合難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表規(guī)則均分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。觀察組男女分別為13例和10例，年齡63歲-77歲，平均年齡（68.1±6.8）歲，病程（1.5±0.8）年。對(duì)照組男女分別為14例和9例，年齡61歲-78歲，平均年齡（69.9±8.1）歲，病程（1.5±0.8）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）患有嚴(yán)重肝、腎或其他器官功能不全者；（3）1個(gè)月內(nèi)服用過免疫抑制劑者。

1.2 治療方法 地塞米松針劑、利妥昔單抗分別購自遂成藥業(yè)股份有限公司和上海羅氏制藥有限公司。兩組患者入組后均給予地塞米松（國藥準(zhǔn)字H41021255，40 mg/d，連續(xù)4 d/w）靜脈滴注治療，同時(shí)觀察組給予利妥昔單抗（進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)J20120019，100 mg/w，1次/w）靜脈滴注。兩組均接受2個(gè)療程治療，1療程/w。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率變化，如出現(xiàn)出血傾向或嚴(yán)重免疫抑制時(shí)，分別采用血小板懸液輸注或免疫球蛋白對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前兩組均進(jìn)行肝、腎功能、血常規(guī)等檢查。治療前后均在患者晨起空腹時(shí)進(jìn)行靜脈采血（2 mL/次），經(jīng)過離心等處理后，采用ELISA法檢測(cè)IL-4、IFN-γ水平。治療過程中奇數(shù)天進(jìn)行血常規(guī)檢查，并隨時(shí)記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016版ITP診治的中國專家共識(shí)[2]，完全反應(yīng)：出血癥狀消失，PLT≥100×109/L；有效：出血癥狀消失，PLT≥30×109/L，PLT≥2倍基礎(chǔ)PLT；無效：有出血癥狀，PLT＜30×109/L，PLT＜2倍基礎(chǔ)PLT。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 本結(jié)果采取SPSS 17.0給予數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采取（Mean±SD）與%表示，對(duì)應(yīng)的采取t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)給予分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的IL-4、IFN-γ水平比較 治療后，觀察組IL-4、IFN-γ水平分別為（8.23±1.69）pg/mL、（48.14±4.03）pg/mL，顯著低于治療前和對(duì)照組（P＜0.05）；治療組IL-4、IFN-γ水平水平分別為（8.40±1.64）pg/mL、（54.47±4.16）pg/mL，與治療前相比無顯著差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前后的IL-4、IFN-γ水平比較（Mean±SD）

2.2 兩組療效比較 治療后，觀察組和對(duì)照組有效率分別為86.9%和60.9%，比較具有顯著差異（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組患者不良反情況比較 治療過程中，觀察組出現(xiàn)輕度頭暈、高血壓、電解質(zhì)紊亂各2例、3例和2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.4%；對(duì)照組出現(xiàn)胸悶、高血壓、電解質(zhì)紊亂各3例、2例和3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為34.8%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

ITP為臨床常見出血疾病，尤其在老年人中發(fā)病率較高，因老年器官功能下降，老年ITP患者一般出血較嚴(yán)重。潑尼松作為糖皮質(zhì)激素的一種，是目前ITP治療的臨床一線藥物，但臨床大量數(shù)據(jù)顯示，單獨(dú)使用潑尼松治療老年ITP作用時(shí)間短，并且治療有效率不高，僅為30%左右，且長期使用潑尼松易引起血壓升高、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活。楊尚倫[3]研究顯示，大劑量地塞米松沖擊治療ITP總有效率高達(dá)77.5%，不良反應(yīng)少，但后期易復(fù)發(fā)。利妥昔單抗是全球首批臨床用單克隆抗體，可作用于B細(xì)胞表面的CD20，進(jìn)而引起B(yǎng)細(xì)胞的死亡，減少抗體產(chǎn)生[4]。研究顯示，對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療失敗的ITP患者，采用利妥昔單抗治療具有顯著效果[5]。

基于以上理論，本文旨探究地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗對(duì)老年難治性ITP的療效。結(jié)果顯示，觀察組總有效率達(dá)86.9%顯著高于對(duì)照組的60.9%，表明地塞米松和利妥昔單抗可以通過不同作用機(jī)制對(duì)老年難治性ITP患者起效，進(jìn)而提高有效率。文獻(xiàn)報(bào)道，ITP的發(fā)病與Th1/Th2失衡導(dǎo)致Fas/Fas L細(xì)胞凋亡通路異常、Treg/Th17失衡引起Treg細(xì)胞下降有關(guān)。Treg細(xì)胞可通過分泌TGF-β等細(xì)胞因子影響T淋巴細(xì)胞對(duì)活化因子（IL-4、IFN-γ等）的調(diào)節(jié)。本研究顯示，地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗方案可降低IL-4、IFN-γ水平，表明該方案可糾正老年難治性ITP患者T淋巴細(xì)胞的紊亂。地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗方案的主要不良反應(yīng)為高血壓、電解質(zhì)紊亂，不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異，且給予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，表明該聯(lián)合方案安全性高。

總之，地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗方案對(duì)老年難治性ITP具有顯著效果，且安全性高，值得臨床推廣使用。