急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術前替格瑞洛負荷時間對近期預后的影響

李其勇，蘇萊，陶劍虹

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院心內科，四川 成都 610000）

由阿司匹林和P2Y2受體拮抗劑組成的雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy,DAPT）可顯著減少冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術后支架內血栓發生率，減少嚴重心血管事件風險以及改善臨床預后，對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）患者尤為重要[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是ACS中最危重的類型，對再灌注的時間要求最高，對抗血小板藥物起效時間和作用強度要求也是最高。

替格瑞洛是一種新型的P2Y2受體拮抗劑，與經典的抗血小板藥物氯吡格雷相比，起效更快、作用更強。ATLANTIC研究顯示STEMI患者院前（救護車）使用替格瑞洛相比院內（導管室）使用能顯著降低24 h和30 d的支架血栓發生率，但兩組患者TIMI血流和ST段回落沒有差異，30 d的死亡、心梗、卒中、緊急血運重建、支架血栓等復合終點沒有差異。然而當前在中國，STEMI患者再灌注時間明顯延遲于歐美國家，早期負荷替格瑞洛對STEMI患者直接PCI術中冠脈血流灌注情況以及對術后患者預后的影響尚不清楚。本研究旨在探討STEMI患者直接PCI術前負荷替格瑞洛時間對PCI術中冠脈血流灌注情況以及近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入標準：（1）滿足急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準：心電圖有新發的心肌缺血改變，18或12導聯心電圖中至少有兩個相鄰導聯ST段抬高超過0.1 mv，ST-T段有動態演變，或新出現的左或右束支傳導阻滯，伴或不伴胸痛；（2）PCI術前負荷過阿斯匹林和替格瑞洛。（3）發病到就診時間在12 h之內；排除標準：（1）具有其他PCI手術治療禁忌者；（2）對阿司匹林和P2Y12受體抑制劑過敏或不能耐受者；（3）需要口服抗凝藥物患者；（4）發病超過12 h的患者。

所有患者PCI術前均負荷過阿司匹林腸溶片300 mg（德國拜耳公司，商品名拜阿司匹林）+替格瑞洛180 mg（阿斯利康制藥有限公司，商品名倍林達）者128例，術后拜阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛180 mg/d。

記錄所有患者從發病至血管開通時間（即總缺血時間）和負荷雙聯抗血小板藥物到血管開通時間（即服藥時間）。將所有128例患者按服藥時間分組，分別為T1組（≤90 min，73例）和T2組（＞90 min，55例），T1組和T2組的中位時間分別是58 min和117 min。

1.2 研究方法 觀察指標：觀察各組患者PCI術后冠狀動脈校正的TIMI血流計數幀數、心電圖ST段回落指數等心肌血流灌注指標。于出院后2周、1個月、3個月進行門診隨訪和電話隨訪，監測患者左心室收縮末期內徑、左室射血分數及主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發心肌梗死、卒中和靶血管再次血運重建）的發生率。

1.3 統計學分析 本研究應用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行統計和分析。對正態分布的計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）描述，對非正態分布的計量資料采用中位數描述；計量資料均數比較采用方差分析或t檢驗。計數資料采用頻數和百分率（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 128例患者中，T1組73例，T2組55例，兩組患者的年齡、性別、冠心病主要危險因素、肌酐清除率（eGRF）、超敏肌鈣蛋白（HsTnI）、腦鈉肽（BNP）等相關指標比較，在統計學上沒有差異（P＞0.05）。

2.2 服藥時間對心肌血流灌注及心功能的影響 T1組和T2組的服藥時間中位數分別是58 min和117 min，兩組的總缺血時間差異無統計學意義（P＞0.05）。PCI術后T1組CTFC值［（27.32±11.65）幀］高于T2組［（21.99±7.63）幀］（P=0.004），T1組STR（76.71%）低于T2組（90.9%），差異均具有統計學意義（P=0.035）。心功能指標比較顯示，T1、T2兩組患者在住院期間LVEDD差異無統計學意義（P=0.282），但T2組的LVEF水平高于T1組（55.33±12.08vs48.49±10.32,P=0.029），差異有統計學意義。見表1。

表1 服藥時間對心肌血流灌注及心功能的影響

2.3 3個月隨訪時兩組心功能及MACE情況 3個月隨訪時T1、T2兩組患者LVEDD差異仍無統計學意義（P=0.079），但T1組的LVEF水平低于T2組（56.77±13.12vs49.11±11.09,P=0.033），差異有統計學意義。

PCI術后隨訪3個月期間，T1組有再發急性心肌梗死并再次行血運重建患者各1例；T2組1例患者罹患腦卒中；兩組MACE發生率差異無統計學意義（P=0.215）。

3 討論

本研究中，STEMI患者PCI術后隨訪3個月顯示兩組MACE發生率沒有統計學差異，這與ATLANTIC研究結果類似，提示早期負荷抗血小板藥物并不增加MACE事件，對于STEMI患者直接PCI前早期負荷替格瑞洛可能會改善冠脈血流灌注和左心功能，但并沒有改善遠期預后。