一期腹腔鏡結腸癌根治術聯合肝轉移灶切除術治療同時性結腸癌肝轉移一例

駱霞崗 王靜 林巖 王莉 朱建國 喻春釗

結直腸癌是消化道系統常見的惡性腫瘤，近年來，其發病率逐漸上升，在腫瘤致死性疾病中位居第5位［1］。肝臟作為結直腸癌遠處轉移的主要靶器官之一，結直腸癌確診時，大約有20%～25%的患者即存在同時性肝轉移，且只有約20%患者能夠有初始手術切除的機會，大多數同時性肝轉移患者只能接受化療，預后較差。目前，隨著替代和轉化治療方法的發展，特別是多學科團隊的建立，對于初始不可切除的結直腸癌肝轉移患者獲益頗多，越來越多患者獲得了手術切除的機會［2］，甚至是一期手術即可切除原發灶和肝轉移灶［3］。本研究回顧性分析2017年8月南京醫科大學第二附屬醫院普外科收治的1例同時性乙狀結腸癌肝轉移患者的臨床資料，探索同時性結腸癌肝轉移患者轉化治療后一期全腹腔鏡切除原發灶及肝轉移灶的安全性及臨床應用價值。

一、病例簡介

（一）一般資料

患者男性，53歲。2017年7月出現大便帶血，伴有腹瀉，每日3～5次，間斷發作，可自行緩解，在當地醫院行腸鏡檢查示：距肛約15 cm見不規則腫塊，阻塞部分管腔，質脆，易出血，活檢6塊，余所見結腸各段及直腸血管清晰、黏膜皺襞光整，未見潰瘍、新生物及出血；病理檢查報告示：腺癌。隨后就診于南京醫科大學第二附屬醫院，腹部平掃＋增強CT示乙狀結腸管壁不規則增厚，管腔狹窄，累及長度約5.3 cm，乙狀結腸腸壁左側可能突破漿膜；肝臟大小形態正常，肝內見6個大小不等結節狀低密度影，邊界不清，增強見環形強化，見圖1。腫瘤標志物檢測：血清甲胎蛋白為6.09 ng/mL。基因檢測提示為BRAF基因V600E突變檢測為野生型，K-RAS基因第2、3、4外顯子均未檢測到突變，NRAS基因第2、3、4外顯子均未檢測到突變。既往有高血壓病史4年，口服利血平，五天一顆，血壓控制可。兩月前因外傷行左側肱骨內固定術，鋼板未取。本研究通過南京醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

圖1 患者術前CT檢查示肝內見6個大小不等結節狀低密度影，邊界不清，增強見環形強化，乙狀結腸管壁不規則增厚，管腔狹窄，累及長度約5.3 cm

（二）術前轉化治療

患者各項輔助檢查完善后，經過多學科團隊討論，診斷為乙狀結腸癌Ⅳ期合并肝轉移，肝臟轉移灶多發，無法行R0切除，患者入院時無明顯出血及梗阻癥狀，討論推薦治療方案暫不行乙狀結腸癌原發灶切除，建議行西妥昔單抗+FOLFOX4方案進行轉化治療。在與患者及家屬溝通并取得同意后，于2017年8月至2017年11月期間按照下述方法轉化治療，奧沙利鉑（L-OHP）150 mg靜脈滴注（第1天）；四氫葉酸（CF）0.3 g靜脈滴注（第1天，第2天）；5-氟尿嘧啶（5-FU）0.7 g靜脈注射，1 g連續靜脈輸注22小時（第1天，第2天）；西妥昔單抗500 mg/m2，每2周1次，在給予西妥昔單抗前，肌注苯海拉明20 mg，靜脈推注地塞米松5 mg。以上治療方案每14天為一個周期，四個周期后于2017年11月30日復查腹部平掃＋增強CT示肝內見多發大小不等結節狀低密度影，邊界不清，較前縮小，其中一轉移灶直徑明顯縮小；乙狀結腸局部管壁不規則增厚伴強化，較厚處約9 mm，管腔狹窄，見圖2，血清癌胚抗原為3.33 ug/L，再次經多學科團隊討論，肝臟內多發轉移灶縮小，達到部分緩解效果，建議一期手術切除乙狀結腸癌原發灶及肝臟內多發轉移灶。

圖2 患者經過四周期轉化治療后，肝內轉移灶較前縮小，其中一轉移灶直徑明顯縮小（A：轉化治療前，B：轉化治療后）

二、手術方法

患者于2017年12月19日在氣管內插管全身麻醉下一期行腹腔鏡下肝轉移灶切除術＋乙狀結腸癌根治術。

（一）術中患者體位、鞘卡孔位置及氣腹壓力

腹腔鏡下行肝轉移灶切除時，患者采取左側臥位，術者站于患者左側，觀察孔位于臍上，主操作孔位于劍突下，劍突與臍連線中點，右肋緣下鎖骨中線和腋前線位置各做一戳孔，作為副操作孔。行乙狀結腸癌根治術時重新消毒，改截石位，頭低腳高，右側傾斜，術者站于患者右側，觀察孔仍位于臍上，主操作孔位于右髂前上棘內側約2 cm處，右側腹直肌外側平臍處、左側直肌外側平臍處、左下腹作為副操作孔。二氧化碳氣腹壓力維持12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（二）術中探查

腹腔未見腹水，肝臟Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段膈面及臟面見7個直徑大小不等轉移灶，邊界欠清，脾臟、胃、小腸未見轉移灶，結腸腫瘤距肛門約15 cm，大小約2 cm×2 cm，質地硬，活動度差，突破漿膜，腹主動脈前、腸系膜血管根部未見明顯腫大淋巴結。

（三）手術步驟

肝轉移灶切除術：超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及右側冠狀韌帶，游離肝腎及肝結腸韌帶，切斷三角韌帶，游離肝后裸區至下腔靜脈處，解剖第一肝門，置肝門阻斷帶，阻斷時間20 min，距肝轉移灶約1.0 cm處將7個轉移灶分別完整切除，鈦夾夾閉創面小血管及小膽管，超聲刀及電凝徹底創面止血。生理鹽水沖洗創面，無活動性出血，肝腎隱窩置引流管一根。

乙狀結腸癌根治術：采用內側入路，提起乙狀結腸并保持一定張力，超聲刀從右髂總動脈內側開始，打開后腹膜，直到十二指腸水平部下緣，解剖腸系膜下動脈根部，清除根部周圍脂肪組織與淋巴結，距腸系膜下動脈根部起始端10 mm處切斷腸系膜下動脈。于后腹膜下筋膜淺層向左外側繼續游離左結腸系膜，切斷腸系膜下靜脈后進一步游離左結腸系膜，上至左腎筋膜前葉，外至左結腸側腹膜，鈍性分離后腹膜疏松結締組織，注意保護上下腹神經叢、性腺血管及輸尿管，由內向左外下方，沿直腸固有筋膜鈍性游離直腸后間隙至骶岬水平，切開側腹膜，游離左側結腸及直腸上段至腫瘤下緣約5 cm，取下腹部正中切口，切開逐層進腹。切斷乙狀結腸腸管，移去標本。乙狀結腸近端置入吻合器抵釘座，擴肛后從肛門口進吻合器行直腸-結腸端端吻合，吻合口通暢，無滲漏，縫合乙狀結腸系膜，沖洗盆腔，徹底止血，吻合口處置引流管，自穿刺孔引出。

患者順利在腹腔鏡下完成肝轉移灶和乙狀結腸原發灶切除術，圍手術期無嚴重并發癥發生，手術時間約570 min，肝轉移灶切除手術時間約420 min，乙狀結腸原發灶切除時間約150 min。術中出血量400 mL，未輸血，術后第3天胃腸道恢復通氣，術后病理示結腸中分化管狀腺癌，浸潤型，腫塊大小約2.5 cm×2 cm×0.6 cm，癌組織浸潤腸壁全層達周圍纖維脂肪組織，腸周淋巴結（10/22）見癌轉移伴癌結節形成。肝臟中共7枚結腸腺癌轉移灶，各切緣陰性。TNM分期：Ⅳ期（pT3N2M1）。患者術后隨訪10個月，無不適。

三、討論

結直腸癌肝轉移分為同時性肝轉移和異時性肝轉移，按照國際最新共識，同時性肝轉移是指在結直腸癌確診前或確診時發現的肝臟轉移，異時性肝轉移是指結直腸癌根治術后發生的肝臟轉移，其又可以分為早期異時性肝轉移和晚期異時性肝轉移［4］。結直腸癌肝轉移是屬于全身性疾病，單學科診療模式難以使患者獲得最佳治療效果，以多個相關學科的醫師組成團隊，針對特定疾病，以確定的診療指南或者共識意見作為基礎，開展定期和定時的臨床討論，為患者制定規范的個體化診療方案并加以實施的模式，即多學科團隊模式在臨床上得到廣泛發展，其重要作用表現在：（1）更為精確的疾病分期；（2）較少的治療混亂和延誤；（3）更個性化的評估體系；（4）更好的治療銜接；（5）提高生活質量；（6）最佳的臨床和生存獲益［5］。

結直腸癌同時性肝轉移患者按照肝臟轉移灶是否可以切除，分為三類：可以切除；潛在可以切除；完全不可切除［6］。可以切除患者的治療目標是治愈；完全不可切除患者的治療目標提高生活質量并盡量延長生命。目前對于潛在可以切除患者治療逐漸引起重視，強調轉化治療，即采用最積極的治療手段最大程度縮小轉移灶，經過轉化治療后，部分患者可以獲得手術機會［7］，但轉化治療也存在風險，藥物性肝損害會增加圍手術期并發癥（比如肝衰竭等）的發生率［8］。為避免此風險，一般轉化治療時間控制在2～3個月內，療程控制在3～4個療程內，期間通過影像學以及實驗室檢查來監測轉化治療效果，一旦病灶可以切除，則盡早手術切除。

手術切除肝臟轉移灶是治療結直腸癌肝轉移患者的最佳方法，因此對結直腸癌患者進行細致全面的評估顯得尤為重要，結直腸癌同時性肝轉移手術時機分同期切除和分期切除兩種選擇，同期切除優勢在于一次手術切除原發灶和肝臟轉移灶，避免二次手術給患者帶來的痛苦，同時也有縮短住院時間，降低住院費用等社會經濟效益。分期切除優勢則在于手術難度小，手術風險相對降低，手術間隔期間，化療藥物的應用有利于患者術后化療藥物的選擇。雖然一些回顧性研究證實結直腸癌肝轉移患者同期切除不增加圍手術期并發癥發生率和死亡率［9］，但由于沒有前瞻性隨機對照研究證據支持，同期切除的近遠期療效目前存在爭議［10］。在分期切除中原發灶和肝轉移灶切除順序上，存在兩種模式，即先切除原發灶后切除肝臟轉移灶“傳統模式”和先切除轉移灶后切除原發灶的“顛倒模式”，目前，“顛倒模式”正受到廣泛關注，研究也證實“顛倒模式”切除方法對結直腸癌肝轉移患者來說是獲益的［11-12］。無論結直腸癌肝轉移患者是行分期手術還是同期手術，傳統的手術方法是開腹，特別是肝臟轉移灶切除因暴露需要往往施行大切口，給患者帶來極大的創傷，目前以腹腔鏡技術為代表的微創技術已應用于結直腸癌肝轉移治療中，Wei等［13］在一項比較腹腔鏡與開腹手術同期治療原發性結直腸癌和肝轉移灶療效研究中發現腹腔鏡手術組出血量明顯減少，住院時間明顯縮短，甚至獲得更好的R0切除率；遠期療效方面，與開腹組相比，生存率和復發率沒有明顯差異，顯示了腹腔鏡微創技術的優勢，但腹腔鏡肝臟切除術風險大，難度高，目前開展的不是很多，是否施行腹腔鏡下手術主要取決于術者腹腔鏡肝臟切除的經驗和技術水平以及肝轉移灶的位置，一般認為肝門部，尾狀葉等復雜部位轉移灶，不適合腹腔鏡手術［14］。

本例患者在診斷結直腸癌時即明確存在肝轉移，經多學科團隊討論肝臟轉移灶已無法R0切除，予以西妥昔單抗+FOLFOX4方案進行轉化治療后，肝臟轉移灶縮小，再次經多學科團隊討論后建議手術切除。在手術方式選擇上，患者及家屬充分信任醫務人員，選擇腹腔鏡下一期肝轉移灶切除術+乙狀結腸癌根治術，圍手術期無并發癥發生，術中出血量少，術后病理包括淋巴結清掃，切緣陰性保證以及近期的隨訪結果等都達到理想效果，顯示出腹腔鏡下一期切除原發灶和轉移灶良好的安全性和令人滿意的近期療效。本例患者腹腔鏡下肝切除手術時間比較長，這跟術者腹腔鏡下肝切除手術經驗比較少有關，由于本例患者術后隨訪時間較短，故該手術方式的遠期效果尚待進一步的追蹤隨訪。