盆腔侵襲性血管黏液瘤一例并文獻復習

權繼傳 王錫山

侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AA）是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，WHO將其歸類為無明確分化的軟組織良性腫瘤，該病具有侵襲性強、復發(fā)率高等特點。自1983年Steeper及Rosai［1］首次報道并將此病命名為AA以來，目前國內(nèi)外文獻僅報道數(shù)百例，且多以個案報道為主，由于此病罕見且無特異性的癥狀表現(xiàn)，臨床上對此病尚缺乏足夠的認識，現(xiàn)本文報道一例女性盆腔AA的臨床病理資料，并結合文獻復習，以加深對此病的了解。

一、病例資料

患者女性，24歲，未婚，主因“骶前AA術后4年余，尿頻2月余”入院，患者4年余前因盆腔內(nèi)骶前腫物于天津某醫(yī)院先行腹主動脈造影及選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術，后于全麻下行手術治療，術中見腫物位于腹膜后，偏左側腹腔，腫物部分與直腸粘連緊密，遂行骶前巨大腫物切除＋直腸部分切除＋吻合術，術后病理提示AA，免疫組化：Desmin（＋），SMA（-），CD34（-），PR（＋），ER（＋），Ki67（＋）2%。術后3個月（2012年12月）行腹盆CT檢查提示骶前AA術后復發(fā)，遂行化療（多西他賽120 mg d1＋達卡巴嗪200 mg d2-6）1療程。2013年7月患者再次行腹盆CT檢查提示盆腔復發(fā)病變較前增大，遂行盆腔腫物供血動脈化療栓塞術（博來霉素15 mg）。2017年6月因尿頻于佳木斯某醫(yī)院行腹盆CT檢查提示盆腔腫物較前進一步增大，為行進一步治療遂于本院就診。

入院后查腹盆增強CT（圖1）提示盆腔不規(guī)則軟組織腫物，大小約15 cm×17 cm×11 cm，向左后壓迫子宮，向周圍推壓小腸，邊界清楚，密度不均勻，考慮腫瘤復發(fā)，膀胱結構顯示不清。完善術前相關檢查后，遂予手術治療，術中探查見：腹腔粘連，左側卵巢扭轉粘連于直腸后間隙，盆腔內(nèi)有兩處腫瘤病灶，第一處病灶位于右側盆腔，囊實性，與膀胱粘連緊密。第二處病灶位于恥骨聯(lián)合后，遂行盆腔內(nèi)腫物切除＋膀胱部分切除及修補術＋左側卵巢扭轉復位及輸卵管傘部成形術，手術順利，兩處腫瘤病灶均完整切除，術后恢復良好，現(xiàn)已康復出院。

術后標本肉眼情況：第一處病灶（圖2）大小18 cm×10 cm×8.5 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少量脂肪組織，多切面切開，切面呈多房囊性，囊內(nèi)含淡黃色清涼液，局部可見淡黃色膠凍樣物，部分區(qū)域較實性質(zhì)韌；第二處病灶大小7.5 cm×6 cm×1.8 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少許脂肪，多切面切開，切面灰白灰黃實性質(zhì)硬。標本鏡下表現(xiàn)：盆腔及恥骨后見呈多結節(jié)分布的腫瘤組織，浸潤性生長入周圍脂肪組織，瘤細胞輕度異型伴有退變，未見肯定核分裂像，局部較密集，伴有間質(zhì)纖維化反應，局部可見黏液樣間質(zhì)，免疫組化：Vim（3＋），Desmin（3＋），ER（2＋），PR（3＋），Calponin（-），SMA（-），Actin（-），S-100（-），CD34（血管3＋），CD31（血管2＋），ERG（血管3＋），AE1/AE3（-），CK18（-），Ki-67（＋，＜5%）。病理診斷：結合病史及免疫組化結果，符合AA復發(fā)，伴有輕度治療后改變。

圖1 術前CT表現(xiàn)

圖2 手術切除的腫瘤標本

二、討論

（一）一般特點

AA好發(fā)于育齡期女性，高峰年齡31～35歲［2］，男性發(fā)病少見，男女比例1：6.6［2］，該病在全身不同部位均可發(fā)生，其好發(fā)部位以女性盆腔及會陰部區(qū)域為主，男性則以陰囊及腹股溝常見，其它部位尚可見于枕部頭皮、口腔、頜下、聲帶、喉部、頸部、鎖骨上窩、肺、小腸、結腸、直腸、輸尿管、膀胱、前列腺、宮頸、陰道、臀部、精索、睪丸、陰莖等。由于其發(fā)生部位不同，臨床癥狀常常表現(xiàn)不一，多數(shù)患者隱匿起病，無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為無痛性腫物，當腫物增大壓迫或累及周圍器官時可產(chǎn)生盆腔不適、腹脹、血尿及尿頻等相關癥狀。

（二）病因及發(fā)病機制

AA的病因及發(fā)病機制目前尚不十分明確，研究顯示可能與12號染色體易位致HMGIC異常表達有關［3］。此外，AA好發(fā)于生育年齡女性，通常表達雌激素及孕激素受體，且隨妊娠期進展而增長，推測其可能是激素依賴性疾病［4］。

（三）影像學表現(xiàn)

影像學檢查是了解病變情況的重要輔助手段，有助于判斷腫物的部位、侵犯范圍及血供情況，進而為臨床診斷及指導治療提供重要的參考價值，AA在CT上可表現(xiàn)為囊實性密度影，腫物密度低于肌肉組織。MRI的特征性表現(xiàn)為：相對于肌肉組織，T1W1呈等信號，T2W2呈高信號，增強掃描可顯示腫瘤內(nèi)部特征性的“旋渦狀”結構［5］，這種特殊的結構對于術前診斷具有重要意義，目前MRI是AA的首選檢查方法，本例患者因體內(nèi)含有金屬成分，未行MRI檢查。

（四）病理學檢查

由于AA罕見且缺乏特異性臨床癥狀，術前極易誤診，誤診率約82%［6］，組織病理學檢查有助于最終確診，其病理特點表現(xiàn)為在疏松的膠原性或黏液水腫性間質(zhì)背景中可見小的星形或梭形細胞，間質(zhì)中散布著大小不等的血管，免疫組化：Desmin、Vimentin、SMA、CD34、ER、PR通常稱不同程度陽性表達，S-100呈陰性。

（五）治療

1. 手術治療：對于AA目前尚無統(tǒng)一的治療標準，手術仍是其主要治療方式，由于AA具有侵襲性生長的特性，且其體積往往較大，多數(shù)直徑大于10 cm［7］，腫物巨大者可達到57 cm［8］，易侵犯周圍組織及臟器，因此，AA手術往往難度較大，術中需提高警惕。此外，AA位置較深且富含血供，術中大出血風險較高，文獻尚有出血量達10 000 mL的報道［8］，因此對于AA應做好充分的術前準備，盡量避免大出血引起的手術意外。

由于AA侵襲性強，術中常常難以明確腫瘤與正常組織的邊界，僅行腫瘤包塊切除往往手術不徹底，術后易復發(fā)。對于AA術中應盡可能切除較寬的無瘤邊緣，必要時結合術中快速冰凍檢查明確切緣情況，以便指導手術范圍，從而避免腫瘤殘留，減少復發(fā)。然而Chan等［2］的研究顯示：腫瘤切緣陰性的患者與切緣陽性的患者相比術后復發(fā)率并無明顯差異，完整切除的患者仍會出現(xiàn)復發(fā)，其認為對于預期手術并發(fā)癥高以及具有生育需求的患者行不完全切除或部分切除也是一種可以接受的選擇。

AA的手術治療原則仍是盡量做到完整切除，因不同患者AA的大小不一、發(fā)生部位不同，手術方式不能一概而論，應遵循個體化治療原則，根據(jù)AA的大小及發(fā)生部位選擇合理的手術方式，例如結直腸部位的AA，如符合相應適應證，可行經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）［9-10］，實現(xiàn)微創(chuàng)中的微創(chuàng)，有助于患者更快的恢復。

2. 藥物治療：AA常常表達ER、PR，考慮其具有激素依賴性，因此，促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）作為常用的激素類藥物已應用于AA的輔助性治療，并取得了部分療效。Fine等［11］報道1例術后多次復發(fā)的患者因拒絕行廣泛性切除術，而給與GnRH-a治療，3個月后復查影像學提示病灶完全消失。Mccluggage等［12］報道一例35歲女性AA患者，術后影像學提示病灶殘留，應用GnRH-a治療4個月后復查MRI提示殘留病灶明顯縮小，繼續(xù)用藥4個月后影像學未再發(fā)現(xiàn)殘留病灶。此外，Sereda等［13］提出了新輔助治療的概念，對于病變較大者，術前應用GnRH-a治療有利于縮小腫瘤、減少手術并發(fā)癥。因此，對于手術后復發(fā)、腫瘤體積大手術風險高、術后病灶殘留以及拒絕手術治療的患者，可嘗試選用GnRH-a藥物治療。然而目前成功案例多為個案報道，尚有用藥期間反應良好，停藥后復發(fā)的文獻報道［14］,而且長期使用GnRH-a可導致更年期癥狀和骨質(zhì)疏松等副作用，因此對該藥物治療的實際價值尚有待進一步證實。

（六）預后

總體上AA預后良好，但術后極易復發(fā)，文獻報道其術后復發(fā)率為33%～83%［15］，3年內(nèi)復發(fā)率71%，5年復發(fā)率85%，復發(fā)時間2個月至14年不等［2］，復發(fā)多為局部復發(fā)，但罕見情況下尚可發(fā)生遠處轉移，Blandamura等［16］報道1例會陰部AA術后6年發(fā)生局部復發(fā)，之后3年發(fā)現(xiàn)肺轉移，最終死于此病。Geng等［17］報道1例復發(fā)的AA，不僅侵犯結腸、輸尿管、下腔靜脈，同時伴有雙肺多發(fā)轉移，鑒于其遠處轉移的潛能，AA不再被認為是完全的局限性疾病，少數(shù)患者可出現(xiàn)不可預知的甚至不太樂觀的結局。因此，對于此病堅持術后長期隨訪至關重要。

綜上所述，AA臨床罕見，我們應增強對此病的認識，結合病史及影像學“旋渦狀”的特點，盡量提高術前診斷率，對于高度懷疑AA的患者，應做好充分的術前準備，根據(jù)患者的實際情況，選擇最佳的治療方案。