3D腹腔鏡下Ⅰ期手術治療直腸癌同時性肝轉移患者一例（附視頻）

馬天翼 黃睿 王貴玉 楊建明 楊丹丹 張偉浩 姜浩 高峰

肝臟是直腸癌常見的轉移臟器，大約有15%～25%的直腸癌患者在初診時已經發生同時性肝轉移。現階段CT、MRI、彩超等影像學技術的進步使肝轉移的檢出率不斷增高。目前，直腸癌肝轉移的治療仍以手術治療為主，如直腸癌病灶和肝轉移病灶可切除，患者的5年生存率可達到45%，而非手術治療患者的5年生存率則低于5%［1］。在醫療單位條件允許情況下，詳細的術前評估，同時展開多學科協作治療，爭取切除直腸癌原發灶和肝轉移病灶，可使患者最大獲益。

圖1 直腸癌肝轉移患者肝臟轉移灶CT檢測圖像。1A：圖中紅色箭頭所示上方為肝右前葉轉移灶，下方有肝右靜脈旁轉移灶，此病灶在術前行射頻消融治療；1B：圖中紅色箭頭所示為肝右后葉轉移灶

一、患者資料

患者男性，70歲，主因“便中帶血半年余”入院，既往有糖尿病病史，口服二甲雙胍藥物控制血糖，血糖控制良好。無其他既往疾病。腸鏡檢查提示：距肛門8 cm處有圍繞管腔生長浸潤性腫物，質脆，易出血，腸管管腔高度狹窄，鏡身無法通過。病理回報為腺癌。腫瘤標志物CEA：5.7 ng/mL，CA19-9：571.10 U/mL。行腹部CT檢查后回報肝臟多發低密度結節，遂行肝臟增強CT檢查，回報肝實質內見多發類圓形低密度影，增強掃描動脈期病灶強化，門靜脈及延遲期低于正常肝實質密度，較大者2.3 cm×1.7 cm，考慮轉移瘤，部分考慮囊腫（圖1）。經MDT討論后，診斷直腸癌、肝轉移、肝囊腫、糖尿病。肝轉移灶數量為3個，其中1個肝轉移灶位于肝右靜脈起始段附近，如手術切除需行右半肝切除，MDT討論后意見是行超聲引導下射頻消融治療，其余兩個肝轉移灶和直腸癌原發灶可以Ⅰ期切除，遂在肝轉移灶射頻消融治療后，經過詳細術前準備和評估，決定行3D腹腔鏡下直腸癌根治術聯合肝轉移灶切除術。

二、手術過程

患者麻醉滿意后，取頭低足高分腿平臥位，常規消毒鋪無菌巾，術者站位于患者右側，第一助手站位于患者左側，持鏡者站位于術者同側。在臍下置入10 mm Trocar，安置3D腹腔鏡頭，在鏡頭的引導下，于右臍旁腹直肌外緣置入5 mm Trocar。右下腹、左臍旁腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于輔助操作孔。設置氣腹機壓力 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔未見遠處轉移及種植，肝臟右葉可見兩處轉移灶及既往射頻消融痕跡。于腹膜返折處直腸上段可觸及一腫物，大小約 4 cm×3 cm×2 cm，未侵出漿膜。根據直腸腫瘤及肝轉移灶位置，并經過術前的詳細準備和討論，遂術中逆行3D腹腔鏡下直腸癌根治術，而后右側肋緣下開口取出直腸標本，并借助此切口Ⅰ期切除肝轉移灶。

于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結腸右側腹膜，向下切開至直腸前的腹膜返折處，轉而向上切口游離，顯露腸系膜下血管，在其根部，即距離腹主動脈起源處1～2 cm處裸化血管壁，清掃血管根部淋巴結，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。沿腹主動脈及左側髂血管表面即Toldt′s筋膜間隙向左側處理，此時后腹膜的疏松結締組織顯露，保護左側輸尿管，顯露左側生殖血管。超聲刀打開乙狀結腸外側腹膜，使內外側相通，游離直腸系膜并保持其完整性，保護雙側輸尿管，鏡下于盆筋膜的壁層和臟層之間進行銳性分離，沿骶前間隙到達盆底，繼續向下游離達到肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側韌帶，游離直腸前壁，助手用鉗子將膀胱底部提起，顯露Denonvilliers并用超聲刀分離，注意勿損傷精囊，切除距離腫瘤下方5 cm的直腸系膜，裸化腸壁，用腹腔鏡下切割閉合器切斷腸管，至此完成腹腔鏡下操作，停止氣腹。而后，行右側肋緣下切口，長約5 cm，保護器保護切口，將病變腸管取出體外，在距離腫瘤近端10 cm處切斷腸管。移去標本。近端乙狀結腸荷包縫合，碘伏消毒，置入吻合器頭部，固定，還納回腹腔。封閉開口，重新建立氣腹，助手沖洗遠端腸管，置入吻合器連接遠近端腸管，收緊擊發，完成鏡下吻合，放置30 s，取出吻合器，檢查吻合器內上、下切緣，環完整無缺損，吻合口通暢，無張力。

在劍突下偏右側再次置入5 mm Trocar，同時借助之前的腹壁開口，放置手輔助設備（圖2），用超聲刀手輔助下切除肝臟右前葉轉移灶，大小約1.5 cm×1.5 cm，而后，游離肝臟，使右葉抬起可見右后葉轉移灶，用超聲刀和雙極電刀設備配合完成切除，右后葉轉移灶大小約1 cm×1 cm（圖3），手輔助下用肝針縫合創面確切止血，沖洗后填塞止血材料。至此手術操作結束。肝下留置引流管一根，盆腔吻合口兩側各留置引流管一根，經戳卡孔引出體外。

手術中患者狀態平穩，手術進行順利，術中出血 200 mL，術后 48 h 排氣，術后 2 d進流質飲食，術后6 d拔除引流管。術后10 d出院。

圖2 直腸癌肝轉移患者手術中肝轉移灶切除時手輔助操作圖

圖3 直腸癌肝轉移患者手術后切除標本圖像

三、討論

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌的肝轉移治療一直是結直腸癌治療中的難點，有很大一部分患者是診斷結直腸癌初即發生了肝轉移，且在結直腸癌肝轉移患者中，有80%～90%無法獲得根治性的切除［2］。結直腸癌肝轉移也是結直腸癌患者的重要死因，相關文獻報道，未治療的肝轉移患者中位生存時間僅為6.9個月，且5年生存率低于5%，而肝轉移灶可完整切除的患者中位生存時間為35.0個月，5年生存率可達30%～57%［3］。在最新的國際共識中，同時性肝轉移是指結直腸癌確診前或確診時發現的肝轉移；而結直腸癌根治術后發生的肝轉移稱為異時性轉移［4］。目前，對于直腸癌伴有同時性肝轉移的患者，如果原發病灶和轉移病灶均為可切除，是采用一次手術同時將兩個病灶一起切除，還是分期切除，尚存一定的爭議。同時切除的優點是患者只需要一次手術，總住院時間及花費相應減少，可以更加及時地進行后續的治療；但同時也有相應的缺點，原發灶與肝轉移灶的同時切除勢必增大了手術的創傷面積，相對較大的手術，也增加了患者術后臥床的時間，及相關并發癥發生的幾率。中國最新結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南中指出，在肝轉移灶小且多位于周邊或局限于半肝時，肝切除量＜50%，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除的患者可建議Ⅰ期同步切除［5］。

直腸癌肝轉移患者Ⅰ期切除入徑的方式也要個體化的選擇，具體有以下幾種方式，即傳統開腹手術、腹腔鏡直腸癌切除聯合開腹肝臟病灶切除、腹腔鏡直腸癌切除聯合肝轉移灶切除。每一種手術入徑都有其適應證和禁忌證。傳統開腹手術，針對直腸癌原發灶較大、肝轉移灶位置較差、切除困難的患者有一定優勢。但缺點是手術創傷較大，術后的相關并發癥發生幾率會相對增加。腹腔鏡直腸癌切除術聯合開腹肝轉移灶切除，可減少一個手術切口，縮短患者術后的恢復時間。此入徑方式主要針對直腸癌原發灶腹腔鏡下可完整切除但肝轉移灶鏡下切除困難的患者。全腔鏡下的直腸癌原發灶切除聯合肝轉移灶鏡下切除，此入徑方式正在被廣大臨床醫師認可，但針對肝轉移灶位置較差、切除困難的患者，需要術者和助手熟練掌握腹腔鏡下肝轉移切除技術，其學習曲線較長，同時術者與助手需要長時間的配合才能提高熟練度。這勢必會阻礙一部分中心對該技術的開展［6］。腹腔鏡下直腸癌切除配合手輔助肝轉移灶切除，國內顯有報道。此入徑針對直腸癌原發灶可鏡下切除而肝轉移灶切除有一定困難的患者，此手術方式，對助手要求不高，在肝轉移灶切除時由術者一人即可完成。在直腸癌原發灶切除吻合后，標本留于腹腔，而后在患者右側肋緣下開口，長度約5 cm，取出直腸癌標本，同時借助此切口，術者左手置于腹腔中輔助，對于肝轉移灶位置較差的患者，術者手的輔助更有益于肝轉移灶的顯露和切除。同時該手術的操作難度較全腔鏡下肝轉移灶切除，學習曲線短，更易于術者操作。

該患者右后葉轉移灶位置較差，需要完整游離肝右側相關聯韌帶，翻轉肝臟方可切除轉移灶，術者借助手和超聲刀的配合，在較短時間內完成了轉移灶的切除。筆者認為該技術可廣泛開展。