肛瘺激光消融閉合術致瘺道創面壞死一例報道

金磊 王振宜 楊豪杰 李盈 吳炯

對于結直腸外科醫生而言，復雜性肛瘺，尤其是高位經括約肌肛瘺、肛提肌上肛瘺的復發以及術后肛門失禁的高發生率，一直都是巨大的挑戰。由于手術理念的轉變，近年來，國內外越來越重視對于肛門括約肌功能的保護，各種括約肌保留術式應運而生，并成為治療肛瘺的新熱點。其中包括括約肌間瘺道結扎術、視頻輔助肛瘺治療、肛瘺栓，以及新術式——肛瘺激光消融閉合術（fistula-tract laser closure，FiLaCTM）。

FiLaCTM是一種新穎的括約肌保留術式。作為治療肛瘺的一種手段，它主要通過導絲頭端環形激光360°釋放出的能量使得瘺管內的組織發生變性、收縮，從而封閉瘺管。該術式在治療肛瘺（包括克羅恩肛瘺）療效顯著，幾項不同的研究顯示，其治愈率在71%～82%之間［1-4］，術后患者幾乎感受不到疼痛感，并且最大限度地保護了肛門功能，將肛門失禁風險最小化。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院肛腸科率先開展該術式，其中一例術后出現較為特殊的并發癥，特此報道。

一、病例簡介

患者，男性，29歲，因“肛周膿腫術后近兩個月”入院，無既往病史。專科檢查：截石位6點，距肛緣2 cm處見一陳舊性手術疤痕，長約2 cm，體表可捫及明顯硬索，通向肛內。肛指檢查：截石位6點齒線處可捫及直腸壁凹陷。術前超聲影像見圖1。

圖1 術前超聲影像下瘺管圖像。瘺管呈直行，長約35 mm，內徑2 mm；截石位6點位齒線下方3 mm處見內口

二、手術方法

取右側臥位，靜吸復合麻醉，采用Leonardo DUAL 45激光設備（Biolitec AG，Germany）。用高頻電刀沿截石位6點手術疤痕做一切口，長約5 mm，用含有亞甲藍的雙氧水從切口處注入明確內口位置，發現截石位6點齒線黏膜處著色；光纖導管自切口探入，順著瘺道到達內口位置。激光所用功率為 6.8 W，波長 1 470 nm，然后以 1 mm/s的速度牽拉光纖導管自內口向外消融閉合瘺管，持續釋放能量直至內口閉合，激光能量釋放時長85.8 s。術畢用無菌紗布填塞肛內。術后正常飲食及排便，預防性使用抗生素3天，常規換藥，禁止坐浴。術后肛門疼痛VAS評分（第1天、第3天）分別為2分、2分，Wexner失禁評分0分，在院時每日瘺外口可見少量滲液。術后第四天出院。術后第五天起滲液量增多，術后第九天出現鮮血便，量較多，滲液較多，肛門疼痛較前加劇。門診復診時查體見：管道未一期閉合，原外口處創面擴大，傷口大小約1.0 cm×1.5 cm，可見管壁組織液化性壞死，壓痛（＋）。指檢：可捫及內口附近黏膜潰破，呈圓形，直徑約8 mm，壓痛（＋）。處理上給予無痛碘消毒創面，清理壞死組織，八寶丹外敷生肌。經換藥，術后半月隨訪時見創面干凈，肉芽平整鮮活，創周可見白色上皮細胞，未見明顯滲液。指檢：（-），見圖2。

圖2 手術過程示意圖及術后創面變化。2A為術前：截石位6點肛旁2 cm處可見已閉合的瘺外口；2B為術中：激光燒灼瘺管，功率6.8 W，波長1 470 nm，以1 mm/s的速度牽拉光纖導管自內口向外消融閉合瘺管，時長85.8 s；2C為術后：內口已關閉；2D為術后：瘺外口已閉合；2E為術后第三天：瘺外口創周見糜爛；2F為術后第十天：創面擴大，內見腐爛壞死的管壁組織；2G為術后第十五天：創面干凈，肉芽平整鮮活，創周可見白色上皮細胞

三、討論

就目前現有的國外文獻報道，FiLaC TM的短中期療效令人滿意，并且沒有出現術后肛門失禁的病例，但是針對術后其他并發癥的詳盡報道寥寥無幾。Giamundo等［1］在一項長達4年的回顧性觀察研究中提到，共計45例患者中沒有出現任何一例手術中的并發癥以及術后肛門失禁；術后出現的并發癥包括：暫時的疼痛（18%）以及中度出血（6%）；有11名患者在接受FiLaC TM治療后持續出現不適及瘺外口滲出。本報道中的病例較為特殊而罕見，術后一期未愈合，并出現創面糜爛壞死。結合病史與患者自身情況，分析可能有以下幾個原因：（1）國外文獻中報道激光使用功率為11 W～13 W，該患者所使用的功率是6.8 W。可能由于功率較低，無法使得瘺腔內上皮組織充分地變性壞死，導致瘺腔閉合不全而重新打開。局部組織和細胞的死亡呈液化性壞死，由于無法被溶解吸收，壞死灶與健康組織分離，脫落后形成缺損，故出現創面糜爛的情況。（2）關于內口是否需要處理目前仍存在爭議。雖然皮瓣技術并未顯示與FiLaC TM一期或二期愈合率之間存在聯系，但Wilhelm等［5］在其研究中還是將內口以皮瓣推移的方式進行關閉。他們指出，Giamundo等［1］手術中全程使用FiLaCTM而不處理內口，結果出現相當一部分術后早期復發的病例。但是Giamundo與其團隊將這些失敗病例歸結為未被發現的細小支管中殘留的上皮組織導致瘺管的再度打開。并且，他們推薦在FiLaC TM術前8～12周行拖線治療，能取得更滿意的療效。在他們的研究報道中提到，術前行或不行拖線治療的治愈率分別為79%（19/24）和62%（13/21）［1］。本報道中的患者術前未行拖線治療，術中未采取關閉內口的方式，雖然目前并無明確證據顯示這兩者的存在與否是FiLaCTM術后復發的關鍵因素，但是在提高治愈率的原則上也將其納入考慮范圍。（3）患者皮膚組織敏感。

除此之外，Giamundo團隊還提到在FiLaC TM的操作中，切忌為了試圖增加閉合瘺腔的效果而來回拖拉光纖，如此反而會阻礙治療效果。由于激光灼燒后瘺腔內組織呈現凝固狀態，很容易被退回的光纖所刺穿，影響最終的閉合效果。

結合本例患者出現的術后局部反應，在今后治療中，除了考慮到術后瘺道不閉合、復發等情況外，還應考慮激光手術對瘺道本身及周圍正常組織的過度損傷導致傷口潰爛、壞死等，故在一些特殊部位的應用如女性前側瘺管等需謹慎處理。