TST與PPH治療Ⅲ～Ⅳ度內痔的臨床療效對比分析

鄧業巍 許召杰 張勝威

痔病是肛腸外科的多發病、常見病，其發病約占85%［1］。對于Ⅲ、Ⅳ度內痔，目前，多采用選擇性痔上黏膜吻合術（tissue-selecting therapy，TST）。它是在痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）術式基礎上發展而來的一種新型技術，被肛腸診療界稱為“最安全的微創技術”［2］。本研究納入2017年5月至2017年7月鄭州人民醫院肛腸外科收治的非環狀Ⅲ～Ⅳ度內痔60例，回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析鄭州人民醫院肛腸外科2017年5月至2017年7月收治的Ⅲ～Ⅳ度內痔60例，其中，男性28例，女性32例，年齡20～65歲，中位年齡43.5歲。分為兩組：TST組和PPH組，每組分別30例。兩組患者納入標準如下：（1）痔核非環形脫出半年以上的Ⅲ～Ⅳ度未嵌頓內痔；（2）保守治療效果差；（3）術后隨訪時間達3個月以上。排除標準：（1）合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂等出口梗阻型便秘的患者；（2）存在嚴重的基礎疾病，無法接受手術治療者；（3）精神心理障礙者。60例患者全部納入本次研究。

二、手術方法

（一）PPH組

術前準備：術前灌腸，腰硬聯合麻醉，折刀位，PPH吻合器。

手術步驟：將肛管擴張器置入肛內，取出內栓，固定于肛門上。借助肛鏡縫扎器在3點位距齒線約3 cm處，用3-0可吸收縫線沿黏膜下層縫合一周，縫合時勿將陰道黏膜縫入。置入吻合器，將吻合器張開，荷包縫線打結后分別從左右兩側孔拉出，兩線鉗夾牽引，使擬切除痔上黏膜進入吻合器釘倉內。若為女性患者應行陰道指檢，避免形成直腸陰道瘺，拉緊縫線后擊發，保持30秒后取出吻合器。切除后仔細檢查吻合圈是否完整、吻合口是否有活動性出血，如有出血點則給予縫扎止血。若有未懸吊上去的外痔，予以切除，手術結束。

（二）TST組

術前準備：術前灌腸，腰硬聯合麻醉，折刀位，TST吻合器。

手術步驟：根據痔核的大小及位置選適合的肛門鏡。插入肛門鏡，拔除內筒后，旋轉肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜自動嵌入開環的窗口內。在痔上3 cm行黏膜下縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進行。將吻合器的頭部插入擴肛器內，收緊荷包縫線，脫垂的痔上黏膜自動牽進吻合器的釘槽內，收緊縫線，擊發等待30秒后取出吻合器。觀察吻合口，如兩個吻合口間存在縫合線搭橋，則可以直接剪斷，兩斷端予以結扎。若有活動性出血則行縫扎止血。若有未懸吊上去的外痔，予以切除，手術結束。

三、觀察指標

包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后癥狀（脫出、便血、疼痛）緩解情況及術后并發癥（肛門下墜、肛門狹窄）。

四、統計學分析方法

應用SPSS17.0統計學軟件分析數據，計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩種術式的手術時間、術中出血及住院時間的比較（詳見表1）。兩種術式術后癥狀緩解情況（詳見表2）。兩種術式術后肛門下墜及肛門狹窄情況（詳見表3）。

表1 兩種術式手術情況及住院時間的比較

表1 兩種術式手術情況及住院時間的比較

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表3 兩種術式術后并發癥的比較［例（%）］

表2 兩種術式術后癥狀緩解情況的比較

討 論

痔瘡的發病理論目前多趨向于“肛墊下移學說”。1975年Thomson提出了肛墊學說［3］，1998年Longo依據肛墊下移學說提出了PPH［4］，隨后王業皇教授基于在PPH的基礎上，運用中醫傳統分段齒形結扎方法，提出了TST［5］。該術式選擇性地切除痔上黏膜組織，保留了正常的黏膜橋，避免了吻合口狹窄，減少了排便不暢、肛門墜脹等并發癥，符合現代手術微創化的治療理念。

一、療效對比

痔瘡的治療重在消除癥狀，而非根除痔核本身，術后療效的評估主要是觀察患者的癥狀是否緩解。TST是在PPH術式基礎上新興起來的一種新型術式，它具有PPH術的上提、截留的優勢，同時又選擇性切除痔核上方黏膜及黏膜下層，從而緩解痔瘡的癥狀。本研究結果表明TST組和PPH組均緩解脫出及便血癥狀。在本研究中，TST和PPH術中發現有皮贅的患者常規予以切除，同時行美蘭-利多卡因皮下注射，否則會讓患者誤認為是術后復發或術中殘留，導致患者滿意度的下降。雖增加了患者個別切口，但術后疼痛程度會比傳統混合痔外剝內扎術輕。PPH術適應于Ⅲ、Ⅳ度脫垂癥狀較嚴重的痔瘡患者；而TST術更適合Ⅲ、Ⅳ度非環行脫垂為主的痔瘡患者。

二、術后并發癥

肛墊是齒狀線上寬約1.5～2.0 cm的肛管移行區，覆蓋肛管移行區（ATZ）上皮，富含感覺神經終末組織,刺激后可產生排便感，稱為“Trigger zone”［6］。痔術后的肛門墜脹感就是因炎癥或機械等因素刺激“Trigger zone”，導致便意頻繁、排便次數增多，便后感覺墜脹不適［7］。PPH術后肛門墜脹感的發生率為3l%，被認為是吻合口引起括約肌痙攣［8］。此外，也有學者認為是由于操作平面過低進而影響到精細控便區的功能［9］。相關研究認為PPH因鈦釘殘留于直腸內并長期刺激直腸感覺神經，術后肛門墜脹感的發生率明顯高于外剝內扎的傳統組［10］。TST術組沒有出現重度肛門墜脹感，是由于TST術保留正常的黏膜橋，減少鈦釘的植入，減輕吻合口水腫，進而減輕術后的肛門墜脹不適。

直腸狹窄是一種少見的并發癥，PPH術后的吻合口狹窄的發生率為0.8%～8.8%［11］。關于其產生的機理可能有以下3種：第一，感染導致的炎性狹窄；第二，吻合口較低切除部分皮膚，造成鱗形細胞增生；第三，術前進行硬化劑治療，引起黏膜下增生狹窄。本研究中PPH組發現2例吻合口狹窄，術后通過擴肛后緩解。PPH是環形切除一周痔上黏膜，少數患者導致吻合口狹窄。TST術使用特制開環式窗口的肛門鏡，僅暴露有病變痔區的痔上黏膜，從而選擇性切除痔上黏膜，保留了痔核間的黏膜橋及正常黏膜，減少了鈦釘的數量，避免了環形瘢痕的發生，從理論上講可完全避免肛門狹窄的形成。

三、手術的安全性

Fan等［12］對32例Ⅲ～Ⅳ期內痔患者和30例合并有HIV的患者進行了TST手術治療回顧性分析。通過術后隨訪發現，兩組患者預后良好，無不良并發癥的發生，表明TST是治療非環狀混合痔的一種安全有效的方法。人類免疫缺陷病毒是人類免疫系統缺陷的一種病毒。在免疫系統缺陷的前提下，進行選擇性痔上黏膜切除術，術后愈合良好且沒有相關并發癥的發生，充分說明了TST術式的安全性［12-13］。Wang等［14］通過對480例重度脫垂的患者隨機分為TST組和M-M組進行病例對照分析，結論是TST治療重度脫垂痔是一種快速康復的滿意技術，且并發癥少、手術安全性高。該術式最大優點是保留肛墊的完整性和功能性，對于肛門敏感性和收縮性影響不大，維護肛門、直腸的正常精細控便能力。

總之，TST術是治療非環狀Ⅲ～Ⅳ度內痔的一種微創技術，但遠期療效仍需要多中心、大樣本、前瞻性臨床研究，才能更好地了解、使用、推廣該技術。