機器人和腹腔鏡治療中低位直腸癌對照研究

劉新 李鵬 劉元圣 李冰 劉洪一 賈寶慶

隨著微創技術的深入人心，腹腔鏡直腸癌根治術已經得到了廣泛的推廣應用。直腸癌外科手術中要求做到全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME），因腹腔鏡的二維視野、器械不能彎曲、盆腔空間狹小及直腸位置深在等原因，使得腹腔鏡直腸癌根治術成為一種難度較大的手術。2006年Pigazzi等［1］報道了達芬奇機器人直腸癌根治術。機器人操作系統克服了腹腔鏡的諸多不足之處，很多學者認為機器人TME手術可能優于腹腔鏡TME手術。目前機器人和腹腔鏡治療直腸癌的對比研究大都是非隨機、回顧性的研究。為此，解放軍總醫院普通外二科開展了前瞻隨機的機器人和腹腔鏡治療中下段直腸癌的對比研究，自2017年3月18日至2017年10月25日共入組56例，對兩者的臨床資料進行了比較，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

（一）入選標準

（1）年齡大于18歲，小于或等于80歲；（2）結腸鏡活檢病理確診直腸腺癌；（3）腫瘤距離肛緣小于或等于12 cm；（4）經超聲、CT、PET-CT等檢查判斷無遠處轉移；（5）經超聲內鏡和（或）盆腔MRI檢查判斷腫瘤為cT1-T3，或新輔助放化療后ycT1-T3；（6）無其他惡性腫瘤疾病史；（7）適合接受機器人及腹腔鏡手術；（8）患者或家屬，能夠理解研究方案并愿意參與本研究，提供書面知情同意。

表1 機器人組和腹腔鏡組患者基線資料比較

（二）排除標準

（1）cT1N0適合接受局部切除；（2）因急性腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術；（3）多發結直腸惡性腫瘤；（4）家族性腺瘤息肉病（FAP），Lynch綜合征，炎癥性腸病；（5）其他需要同期行結腸切除的情況；（6）美國麻醉醫師協會（ASA）分級大于Ⅲ；（7）懷孕及哺乳期；（8）接受過術前新輔助放化療以外的其它治療。

對同時滿足所有納入標準和除外所有排除標準的患者使用隨機數法進行分組，共入組61例，中途出組5例，最終入組接受手術患者56例，詳見表1。

二、手術方法

患者均采取全身麻醉，仰臥截石位，調整手術床為頭低腳高左側高。達芬奇機器人采用5孔法，臍部右上方2 cm處切開皮膚，提起腹壁，穿刺置入氣腹針建立氣腹，由此置入12 mm Trocar為鏡頭孔；右側麥氏點稍內側置入10 mm Trocar為1臂操作孔；左側反麥氏點稍外側置入10 mm Trocar為2臂操作孔，臍水平左側腋前線置入10 mm Trocar為3臂操作孔；右腹部距離鏡頭孔和1臂操作孔 8～10 cm 處置入 12 mm Trocar為助手輔助孔。1臂使用超聲刀，2臂使用Cadiere抓鉗，3臂使用Prograsp抓鉗。助手用無創抓鉗將小腸、大網膜移動至右上腹部。在骶骨岬處切開直腸系膜根部腹膜，解剖出腸系膜下動靜脈，清掃周圍淋巴脂肪組織并離斷。游離乙狀結腸與左側腹壁之間的粘連，沿直腸后間隙游離直腸后壁直至盆底肌層面，游離時盡量貼近直腸臟層筋膜并保持其完整，注意保護盆腔神經叢。打開腹膜反折，在Denonvilllier筋膜兩層之間分離向遠端游離到達盆底肌平面，兩側貼近盆側壁離斷直腸側韌帶。游離至預切除平面后超聲刀裸化直腸壁，臺下助手行直腸指診確認游離距離在腫瘤下緣后，臺上助手應用腔內切割閉合器距腫瘤遠端2～3 cm處離斷直腸。做下腹部小切口，將標本拉至體外后距腫瘤上緣約10 cm處切斷直腸，置入抵釘座，關腹體內完成鏡下吻合。低位腫瘤無法保肛者，經腹游離直腸至肛尾韌帶和精囊腺或陰道后壁平面，會陰組行經肛直腸癌切除術。腹腔組采用傳統的5孔法依照TME原則行腫瘤的切除和鏡下消化道吻合。對于行新輔助放療的患者或低位保肛的患者行預防性的回腸或橫結腸造瘺。

三、觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中失血量、術后鎮痛時間、排氣時間、恢復飲食時間、導尿管留置時間、住院日、淋巴結清掃數目和術后并發癥發生率。

四、統計學分析方法

應用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差）表示，兩組間比較時符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者基線資料的比較

隨機分組后兩組患者基線資料大體相當，機器人組較腹腔鏡組患者年齡小，但差異無統計學意義（t=1.866，P=0.075）。機器人組24例行Dixon手術3例行Miles手術，腹腔鏡組24例行Dixon手術5例行Miles手術，兩組在所采取的術式方面差異無統計學意義（χ2=0.429，P=0.707）。見表1。

二、圍術期情況

兩組患者均順利完成手術，無中轉開放病例和術后切緣陽性的病例，機器人組術中失血量少于腹腔鏡組［（77.0±50.0）mL vs.（121.0±129.8）mL］，但差異無統計學意義（Z=-1.825，P=0.068）。兩組在手術時間、切口長度、術后鎮痛藥物使用時間、術后排氣時間、恢復飲食時間、導尿管留置時間、術后住院日和清掃淋巴結數等方面差異均無統計學意義。見表2。

三、并發癥發生率

機器人組術后出現1例吻合口漏和1例腸梗阻，腹腔鏡組出現1例吻合口出血和1例肺部感染，均經過保守治療痊愈，術后并發癥發生率差異無統計學意義。見表2。

表2 機器人組與腹腔鏡組患者術后短期結果比較

討 論

腹腔鏡技術已經廣泛地應用在消化道腫瘤的治療當中。直腸因其解剖位置深、周圍血管神經豐富和盆腔空間狹小，開放手術時視野和操作十分受限。腹腔鏡下直腸癌根治術則在一定程度上克服了上述缺點，具有明顯的優勢，美國NCCN指南也已經以2A類的證據等級推薦應用腹腔行直腸癌根治術［2］。然而腹腔鏡的術野是二維，其器械無法彎曲，在施行盆腔手術時腔鏡器械變成了費力杠桿，再加上直腸本身的解剖特點，使得腹腔鏡直腸癌根治術成為一種難度較大的手術。Kayano等［3］的研究顯示，腹腔鏡TME手術，其學習曲線可達150～200例。

2002年機器人開始應用于結直腸手術［4］，2009年解放軍總醫院開展了國內首例機器人直腸癌根治術［5］。機器人作為一項革命性的醫療技術，克服了傳統腹腔鏡的諸多不足，其具有10～15倍的三維高清視野，可以過濾人手的震顫，7個自由度的器械可以在狹小的空間里靈活自如地完成手術操作［6］，對直腸手術尤為適合。機器人的學習曲線也明顯要短于腹腔鏡［7-8］。多項研究已經證明了機器人TME手術的安全性和療效。很多學者認為機器人手術系統可能會成為完美的直腸癌TME工具。國外一項納入了6 403例患者的回顧性研究顯示，機器人TME手術和腹腔鏡TME手術圍手術期的效果相當，但機器人TME手術中轉開腹的比例更低［9］。兩項報道術后盆腔神經功能的研究顯示，機器人較腹腔鏡術后排尿功能和性功能恢復得更好［10-11］。腫瘤學方面，一項機器人和腹腔鏡行括約肌間切除的對照研究提示，機器人與腹腔鏡術后3年局部復發率和無疾病生存率類似［12］；Kim等［13］的研究顯示機器人直腸癌根治術后5年生存率和無疾病生存率似乎要高于腹腔鏡，盡管兩者尚未達到統計學上的顯著差異，但進一步的多因素分析顯示機器人手術是預后良好的獨立因素。不過上述研究均是回顧性的和非隨機的，存在各種混雜和偏倚因素。

解放軍總醫院普通外二科自開展腹腔鏡和機器人TME手術至今，已實施直腸癌根治術超過300例，術者在開展此隨機對照研究之前已經克服了機器人和腹腔鏡直腸癌TME手術的學習曲線。術者的直觀感受是機器的三維立體視野可以提供更高的放大倍數，術中可以清晰地顯露出解剖直腸系膜周圍結構和直腸系膜外側走行的神經血管束，其仿真手腕可以靈活地在盆腔深處進行操作，術中可行在鏡下精細地解剖骶前筋膜和直腸固有筋膜間的直腸后間隙以及Denonvilliers筋膜的分層結構，或能更好地保護盆腔神經叢，避免骶前靜脈叢和前列腺的誤傷而導致的術中出血，降低術后發生膀胱功能和性功能障礙的可能性。國內機器人和腹腔鏡的幾項回顧性對照研究顯示機器人的手術時間長、術中失血量少［14-15］。本研究中兩組的手術時間和術中失血量則并未顯示出此種差異。機器人手術時間較長主要是因為開始階段裝機時間長和術中更換手術器械需要花費更多時間；機器人手術出血量少于腹腔鏡，這可能得益于其鏡頭有更大放大倍數裸眼3D視野，對小血管的顯示更清楚、損傷更小，另外主刀醫生可以自己控制鏡頭和三個操作臂，避免了腹腔鏡手術中扶鏡手、助手和主刀配合不佳而導致的術中失血及止血時間的延長［16］。本研究中術者團隊是具有豐富手術經驗的成熟團隊，本研究中的裝機時間基本控制在10～15 min左右，助手和器械護士均由經過訓練的專人擔任，術中與術者配合默契；另外Miles手術的時間和術中失血量一般要多于Dixon手術，腹腔鏡組實施Miles手術的病例更多，這樣，腔鏡組的平均手術時間和平均術中失血量增多。

在術后恢復方面，國內的兩項對比研究報道機器人手術后患者排氣快、留置尿管時間短，而一項機器人與3D腹腔鏡的對照研究未觀察到這種差異［17］。本隨機對照研究并未發現兩組術后排氣時間、尿管留置時間方面的差異；一項納入一千多人的薈萃分析也未發現兩組在排氣時間、尿管留置時間方面的差異［18］，結論與本研究一致。其原因可能在于回顧性的病例對照研究存在各種偏倚。另外，得出有差異結論的兩項研究病例數相對較少。

本研究中機器人手術和腹腔鏡手術顯示了同等的安全性和有效性。兩組均無中轉開腹和術后切緣陽性的病例，兩組清掃的淋巴結數相當。機器人組術后吻合口漏和腸梗阻各1例，腹腔鏡組吻合口出血和肺部感染各1例，上述患者均經過內科治療后康復，無二次手術和死亡病例，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義。

本研究存在以下不足：（1）雖然是前瞻隨機研究，但入組病例數目較少，可能得出假陰性結論；（2）截止目前入組的患者隨訪時間短，中位隨訪期4.5個月，還缺少國際前列腺癥狀評分、國際勃起功能指數和排便失禁Wexner評分等反應術后盆腔神經功能的數據，尚不明確機器人在盆腔功能保護方面是否更具有優勢。

綜上所述，機器人和腹腔鏡直腸癌根治術的近期效果相當，遠期功能學評價尚有待于進一步的隨訪驗證。