腹腔鏡在老年人結直腸加速康復外科中的價值

遲洪輝 邱志剛 位俊慧 盧云 孫振青

隨著人口老齡化的加劇，老年結直腸癌患者的群體在不斷增加［1］。近年來，由丹麥醫生Kehelt等［2］提 出 的 加 速 康 復 外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）逐漸得到大家的認可，其加速老年結直腸癌手術患者的康復也得到證實［3］。同時腹腔鏡手術的優勢也得到廣泛的認可［4］。而腹腔鏡在老年ERAS的價值探討少見報道。

資料與方法

一、一般資料

病例來自2015年11月～2016年9月青島大學附屬醫院行結腸癌根治手術、直腸前切除術的老年患者50例，其年齡均為65歲以上，將患者按隨機原則分為2組，Ⅰ組ERAS開腹組（25例），依照ERAS行開腹手術；Ⅱ組ERAS腔鏡組（25例），依照ERAS行腹腔鏡手術。

二、入選條件及剔除標準

1. 入選條件：（1）能夠理解操作流程并自愿參與。（2）年齡大于65歲者。（3）術前經腸鏡檢查確診為結直腸癌，其中直腸癌患者腫瘤距肛緣距離應充分可行Dixon術式。（4）無遠處多發轉移，可行根治術者。（5）BMI為 18～27 kg/m2。

2. 剔除條件：（1）因腸梗阻、出血等原因行急診手術者。（2）既往腹部手術史，可能存在腹腔粘連者。（3）術后有腸瘺等嚴重并發癥的患者。

三、ERAS兩組圍手術期處理方法

（一）術前

（1）術前通過吹氣球等形式鍛煉患者的肺功能，并向患者講解ERAS的理念與詳細的操作流程，答復患者對手術的疑問，消除患者的疑慮及緊張情緒。（2）術前不再進行機械性腸道準備，在手術前夜間與術晨各灌腸1次。（3）術前禁食6小時，禁水2小時，在術前2小時口服10%葡萄糖溶液500 mL。（4）手術前不常規插胃管。

（二）術中

（1）在全麻的基礎上聯合胸段硬膜外麻醉。（2）注意患者術中體溫監測，每半小時監測1次，輸液時加熱液體、并通過應用保溫毯等措施維持患者體溫。（3）麻醉過程中注意限制液體量輸注，控制血壓時首選舒張和收縮血管的藥物。（4）腹部引流管的放置依據手術具體情況決定，原則上不放置。

（三）術后

（1）患者術后通過硬膜外留置管輸注利多卡因止痛，待患者腸道功能恢復后拔管。（2）如沒有明顯的感染癥狀，于術后1天內停止抗生素輸注。（3）術后常規應用低分子肝素皮下注射。（4）術后24小時內將尿管拔除。（5）術后24小時可先試行少量飲水，如果沒有明顯不適逐漸開始行流質飲食。（6）術后補液僅維持生理需要量，待流質飲食后，逐漸減少液體輸入量。（7）鼓勵患者早期在家屬陪同下早日下床活動，勤翻身。

四、手術方式

1.開腹手術：手術由同一組醫師完成，結腸手術參照結腸系膜完整切除（CME）的原則，直腸手術遵循全直腸系膜的（TME）的原則行根治術。

2.腹腔鏡手術：手術由同一組醫師完成，二氧化碳氣腹壓力設置為 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），結合超聲刀完成手術，遵循結直腸癌根治的相應原則。

五、觀察指標

（1）術前記錄年齡、性別、BMI、腫瘤分期及ASA評分情況。（2）術后觀察耐受半流質飲食的時間、腸道通氣時間、住院時間、并發癥發生例數。（3）術后分別于第3天和第7天檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）水平；免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、T細胞亞群（CD3＋、CD4＋和CD8＋）、白蛋白（ALB）、視黃醇結合蛋白（RBP）、轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PRE）的含量。（4）術后30天隨訪，詢問患者術后恢復情況。

六、出院標準

（1）患者能自主經口進食，且能滿足日常需要量，并能從事一般活動。（2）患者大便次數正常。（3）患者自訴無痛感或疼痛輕微，可以忍受。（4）無吻合口漏以及心肺功能等并發癥。（5）患者同意出院，對于不愿意出院患者則認為滿足以上條件即達到理論出院標準。

七、統計學分析方法

本研究收集數據釆用SPSS 17.0統計軟件包分析處理，其中，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

1.兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤分期及ASA評分比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.在腸道通氣時間及耐受半流質飲食時間上，Ⅱ組比Ⅰ組恢復的更快。在住院時間、并發癥方面，差異無統計學意義。見表2。

二、手術前后兩組患者CRP與IL-6水平的比較

術后第3天和第7天，兩組患者的CRP與IL-6水平與術前相比均有明顯的升高，與Ⅱ組比，Ⅰ組的升高更明顯（t=4.133，3.915，2.138，5.298；均P＜0.05）。見表3。

表2 各種臨床效果比較

表3 檢測指標

續表

三、手術前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

術后第3天，兩組患者的免疫球蛋白均較術前降低，Ⅰ組IgM含量下降比Ⅱ組更明顯（t=2.163，P＜0.05）；T細胞亞群均較術前降低，Ⅰ組CD4＋下降比Ⅱ組更明顯（t=4.075，P＜0.05）；術后第7天，Ⅰ組的IgM、IgA低于術前水平（t=2.876，2.855；均P＜0.01），Ⅱ組與手術前相比差異無統計學意義（t=0.484，1.124；均P＞0.05）。

四、手術前后兩組患者內臟蛋白水平的比較

兩組患者四種內臟蛋白水平較術前均明顯降低，Ⅰ組的TRF水平低于Ⅱ組（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。術后第7天，Ⅰ組的四種內臟蛋白相比于術后第3天有所升高，Ⅱ組PRE、TRF的含量與術前相比差異無統計學意義（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。詳見表2～3。

討 論

隨著發病率的不斷升高和人口老齡化的加劇，老年結直腸癌患者的群體在不斷增加。目前的主流治療策略仍為手術切除。

自Kehlet醫生提出ERAS的理念以來，ERAS理念多是應用于傳統開腹手術中，而近些年來隨著腔鏡手術不斷為外科醫生所熟悉和掌握，主流的手術方式也由以往傳統的開腹手術演化到腹腔鏡手術模式［5］，近些年關于ERAS聯合腹腔鏡結直腸癌根治術這一治療模式的報道也如同雨后春筍般地呈現出來，其安全性與有效性也逐步得到認可［6］。但是對于老年患者群體的報道極少。

ERAS鼓勵患者早期進食，不僅能在早期就為機體提供能量，而且還能有效地保護胃腸道黏膜的功能，加速消化道的蠕動［7］；同時要求患者在充分鎮痛的前提下，盡早地下床活動，能有效地促進腸功能的恢復，并預防遠期腸梗阻的發生率。本研究中，術后腸道通氣及耐受半流質飲食時間上，Ⅱ組比Ⅰ組恢復的更快，可能與腔鏡手術創傷小、切口小，使患者術后不適感更低，下床活動更充分有關［8-9］。

大量薈萃分析的證實，行腔鏡手術的患者住院時間縮短為4～7天［10］。ERAS理念下的常規開腹手術的住院時間為5天左右［11］。那是否在ERAS理念下行腹腔鏡手術便能獲得更短的住院時間呢？既往的研究也沒有給出統一的答案。Vlug等［12］人認為，腔鏡聯合ERAS處理的結直腸癌患者出院時間更短，而MacKay等［13］卻認為其并不能縮短術后的住院時間。本研究中，術后住院時間沒有明顯的差異。

在本研究中，兩組患者并發癥發生率無明顯差別，與Tsikitis等［14］的結果相似，除樣本較小外，可能與研究對象為老年人群，其心肺功能的基礎疾病相對較多有關。

近幾年，國內外報道加速康復外科可以更好的維持術后的免疫狀態［14］。也有報道指出腹腔鏡手術后，機體炎癥反應、免疫功能損害比開腹手術更輕［6，16］。同時腹腔鏡手術在老年患者群體中應用的安全性和可靠性也被證實［6］。本研究中，術后第3天和第7天二組患者的CRP與IL-6水平與術前相比均有明顯的升高，與Ⅱ組比，Ⅰ組的升高 更 明 顯（t=4.133，3.915，2.138，5.298； 均P＜0.05）；術后第3天，二組患者的免疫球蛋白均較術前降低，Ⅰ組IgM含量下降比Ⅱ組更明顯（t=2.163；P＜0.05）；T細胞亞群均較術前降低，Ⅰ組CD4＋下降比Ⅱ組更明顯（t=4.075；P＜0.05）；證實加速康復外科理念與腔鏡手術的結合有協同作用，能進一步減輕對機體免疫的影響。

多項薈萃分析證實，術后更好的營養狀態有助于減少切口感染、腸漏及肺感染的發生率，并能很大程度上縮短術后的住院時間［3，10］。加速康復外科可以在一定程度上保護患者術后的營養狀態，腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，營養狀態也有一定程度改善［7］。當然這一切均建立在腔鏡手術對老年患者的安全性基礎之上［7］。目前臨床上關于加速康復理念聯合腹腔鏡技術治療結直腸癌術后營養狀態的報道還相對較少。在本研究中，術后第3天四種內臟蛋白水平較術前均明顯減低，Ⅰ組的TRF水平低于Ⅱ組（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。術后第7天，Ⅰ組的四種內臟蛋白相比于術后第3天有所升高，Ⅱ組PRE、TRF的含量與術前相比差異無統計學意義（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。腔鏡組其各項蛋白的指標下降幅度更小，則充分的說明了腔鏡手術對穩態的影響更小［12，16］，尤其在術后第7天，ERAS腔鏡組的前白蛋白和轉鐵蛋白都已恢復到正常水平，這可能是由于腹腔鏡手術的切口小，腸蠕動恢復快，患者術后經口進食的不適感更小，攝入的營養物質更多的緣故。也更證實了聯合治療對術后恢復的協同作用。

綜上所述，ERAS聯合腹腔鏡技術在老年結直腸癌患者中的應用是安全可行的，其不僅促進消化功能的恢復，還可以有效地減低圍手術期的應激反應，對機體的免疫功能有一定的保護作用，并在一定程度上減少營養消耗，這為它在臨床中的開展提供了一定參考作用，但本研究屬于小樣本隨機對照試驗，仍需大量試驗去驗證。