水囊擴(kuò)張法3D經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在低位直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用

劉啟志 洪永剛 施洪 徐怡 白辰光 王忠昊 陶正博 郝立強(qiáng) 張衛(wèi)

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而低位直腸癌占國(guó)內(nèi)直腸癌的大多數(shù)［1］。直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）檢查是目前評(píng)估直腸癌浸潤(rùn)深度最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一，其能清晰顯示腫瘤浸潤(rùn)深度，在低位直腸癌術(shù)前分期中占有重要地位［2］。本研究回顧性分析上海長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科低位直腸癌手術(shù)前行水囊擴(kuò)張法3D經(jīng)ERUS檢查的資料，探討其在術(shù)前T分期中的靈敏度及特異度。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年6月至2017年12月間在長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科經(jīng)水囊擴(kuò)張法3D經(jīng)ERUS檢查的直腸癌患者的臨床資料，手術(shù)病理證實(shí)為直腸癌。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前未行任何新輔助放化療；（2）腫瘤切除完整；（3）術(shù)前完成ERUS檢查，并保存完整圖像；（4）具有術(shù)后病理檢查結(jié)果。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，最終入選病例72例，其中，男性38例，女性34例，年齡35～79歲，平均（52.7±2.8）歲。

二、儀器與方法

使用丹麥Brüel&Kjae公司彩色多普勒超聲掃描儀，配備2052直腸腔內(nèi)探頭（頻率6～16 MHz）。檢查當(dāng)天給予患者硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇口服，或者清潔灌腸。檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，雙腿彎曲向前，醫(yī)生肛門(mén)指檢后明確腫瘤位置、深度、大小及可否通過(guò)探頭，然后將套上水囊的直腸腔內(nèi)探頭緩慢插入肛門(mén)，向水囊注水，使水囊壁緊貼直腸黏膜。檢查時(shí)可手動(dòng)調(diào)整探頭的晶片并調(diào)節(jié)深度與方向，多方向、多水平斷面觀察腫瘤。將掃描全貌動(dòng)態(tài)圖像及腫瘤浸潤(rùn)最大深度圖用3D模式儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)中。檢查結(jié)束后經(jīng)2名超聲診斷醫(yī)生共同進(jìn)行評(píng)估，記錄腫瘤方位、大小、距肛門(mén)的距離、形態(tài)及浸潤(rùn)深度。

三、圖像分期標(biāo)準(zhǔn)

3D腔內(nèi)超聲下直腸壁呈5層“三明兩暗”的結(jié)構(gòu)（圖1A）。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)直腸壁時(shí)，原有的5層結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出失去回聲或回聲中斷的表現(xiàn)，未被侵犯的層次則保持原回聲的完整性。通過(guò)觀察直腸癌各層的完整性判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度。直腸癌ERUS分期（uT）標(biāo)準(zhǔn)，具體為：uT1期，腫瘤局限在黏膜和黏膜下層（圖1B）；uT2期，腫瘤穿透黏膜下層，侵犯固有肌層（圖1C）；uT3期，腫瘤穿透固有肌層，侵犯無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織（圖1D）；uT4期，腫瘤侵犯鄰近器官和（或）臟層腹膜［3］。術(shù)后分期采用病理分期（pT），根據(jù)病理科對(duì)手術(shù)標(biāo)本的病理診斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。術(shù)后病理分期診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)ERUS在直腸癌術(shù)前分期中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及過(guò)深分期和過(guò)淺分期。靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)＋假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)＋假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。

結(jié) 果

本組72例直腸癌患者中，腫瘤最大直徑6.0 cm，最小 2.1 cm，平均（4.7±1.8）cm。腫瘤下緣距齒線最大距離5.5 cm，最小距離1.0 cm，平均（3.9±1.5）cm。腫瘤形狀主要為：息肉型10例、隆起型20例、潰瘍型42例。根據(jù)術(shù)前ERUS分期，結(jié)合術(shù)前MRI檢查，最終手術(shù)方式采用經(jīng)肛門(mén)局部切除、經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)和腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。

術(shù)前超聲診斷uT1期16例，uT2期23例，uT3期25例，uT4期8例。水囊擴(kuò)張法經(jīng)ERUS對(duì)診斷uT1期直腸癌敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.3%、96.5%、87.5%、98.2%，診斷符合率為95.8%；對(duì)診斷uT2期直腸癌敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.0%、93.9%、87.0%、93.9%，診斷符合率為91.7%；對(duì)診斷uT3期直腸癌敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.0%、91.5%、84.0%、91.5%，診斷符合率為88.9%；對(duì)診斷uT4期直腸癌敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71.4%、95.4%、62.5%、96.9%，診斷符合率為93.1%。過(guò)深分期百分比為5.6%，過(guò)淺分期百分比為11.1%。直腸癌術(shù)前uT與術(shù)后pT分期比較結(jié)果如表1所示。

討 論

目前，CT、MRI和腔內(nèi)超聲等檢查是直腸癌術(shù)前評(píng)估的主要手段。《2017版結(jié)直腸癌診療規(guī)范》推薦ERUS作為中低位直腸癌診斷及術(shù)前分期的常規(guī)檢查，它可以清楚顯示直腸壁層次，能對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度做出較為準(zhǔn)確的判斷［4］。而且，ERUS對(duì)于T1和T2分期直腸癌診斷的準(zhǔn)確率較高，且效果優(yōu)于MRI檢查［5］。Zhong等［6］研究發(fā)現(xiàn)，ERUS與MRI在T3期直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為，ERUS是術(shù)前評(píng)估直腸癌最可靠的影像學(xué)方法之一，在判斷直腸癌浸潤(rùn)深度，特別是術(shù)前T分期方面具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)［7］。

圖1 不同T分期的直腸癌ERUS圖像。1A：正常直腸壁呈5層“三明兩暗”結(jié)構(gòu)（自?xún)?nèi)向外第1層強(qiáng)回聲為直腸黏膜與探頭水囊貼合形成，第2層低回聲對(duì)應(yīng)直腸黏膜肌層，第3層強(qiáng)回聲與直腸黏膜下層向?qū)?yīng)，第4層低回聲與直腸固有肌層一致，第5層強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)于直腸外膜）；1B：T1期直腸癌；1C：T2期直腸癌；1D：T3期直腸癌

表1 直腸癌術(shù)前腔內(nèi)超聲診斷與術(shù)后病理診斷T分期對(duì)照結(jié)果（例）

本研究中水囊擴(kuò)張法3D ERUS診斷的T1～T4期診斷符合率分別為95.8%，91.7%，88.9%和93.1%，說(shuō)明本方法在術(shù)前診斷早期直腸癌中準(zhǔn)確率較好。本組研究中，ERUS檢查在診斷低位直腸癌中存在過(guò)深或過(guò)淺判斷。本研究過(guò)深判斷共4例：其中，2例T2期過(guò)深判斷為T(mén)3期，2例T3期過(guò)深判斷為T(mén)4期，這可能與腫瘤周?chē)M織的纖維化、炎癥反應(yīng)和組織水腫而使超聲圖像出現(xiàn)了過(guò)深分期的假象有關(guān)。本研究過(guò)淺判斷共8例：其中，2例uT1期術(shù)后病理示Tis，術(shù)前超聲顯示腫瘤局限在黏膜肌層，術(shù)后病理提示腫瘤是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，相關(guān)文獻(xiàn)也提示ERUS對(duì)于T1期腫瘤常存在過(guò)深診斷的誤區(qū)；3例可能是因?yàn)槟[瘤縱軸過(guò)長(zhǎng)，ERUS未能觀察腫瘤浸潤(rùn)最深處而誤將T4期腫瘤判斷為T(mén)2和T3期；還有3例可能因氣泡干擾等因素導(dǎo)致圖像不清晰，ERUS不能對(duì)腫瘤進(jìn)行全面評(píng)估而導(dǎo)致。Kolev等［8］回顧性分析71例術(shù)前分期的結(jié)果，結(jié)果表明ERUS對(duì)T1、T2、T3、T4分期直腸癌的術(shù)前分期敏感度分別為92.8%、93.1%、91.6%、100%，特異度分別為98.2%、95.4%、97.8%、98.5%，過(guò)高分期2.75%，過(guò)低分期6.87%。對(duì)于ERUS的敏感度和特異度，不同的單位出具不同的結(jié)果，但是經(jīng)驗(yàn)豐富的腔內(nèi)超聲醫(yī)生往往可以避免過(guò)高和過(guò)低的術(shù)前分期，因此，這就要求廣大醫(yī)師積極提高自身的操作水平，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。

手術(shù)前對(duì)腫瘤做出正確的術(shù)前分期，對(duì)制訂治療方法、手術(shù)方案選擇和提高患者生存率具有重要的決策作用。ERUS能提供腫瘤距離肛門(mén)的距離、大小、浸潤(rùn)深度，以及是否侵犯周?chē)M織（特別是前列腺、精囊腺及陰道等），是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這都有利于我們結(jié)直腸外科醫(yī)生根據(jù)ERUS結(jié)果選擇手術(shù)方式。尤其對(duì)于早期直腸癌，ERUS具有比MRI更準(zhǔn)確的分期效果，可更精確地指導(dǎo)臨床手術(shù)治療［9］。本研究中，ERUS發(fā)現(xiàn)16例uT1期患者，經(jīng)盆腔MRI增強(qiáng)檢查，均行經(jīng)肛門(mén)直腸腫瘤微創(chuàng)術(shù)（TEM術(shù)）；48例uT2及uT3期有/無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，均行全直腸系膜切除術(shù)（TME術(shù)）；ERUS發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯齒線處及外擴(kuò)約肌的患者，均行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；8例uT4期直腸癌患者根據(jù)術(shù)中情況行擴(kuò)大直腸癌根治術(shù)，并進(jìn)行術(shù)中冰凍，保證環(huán)周切緣的完整性。Leon-Carlyle等［10］研究證實(shí)ERUS經(jīng)常對(duì)腫瘤術(shù)前過(guò)度分期，因此，不該拒絕臨床合適的患者行TEM手術(shù)。

水囊擴(kuò)張法3D ERUS能夠清晰顯示直腸壁解剖層次關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)ERUS檢查多采用耦合劑充盈法和水囊擴(kuò)張法［11］。本研究采用水囊擴(kuò)張法ERUS，它通過(guò)充盈水囊充分?jǐn)U張直腸腔，將水囊與直腸壁黏膜緊密貼合，超聲通過(guò)水囊中的介質(zhì)水，清晰顯示直腸壁三明兩暗的五層結(jié)構(gòu)。與耦合劑充盈法相比，水囊擴(kuò)張法消除了直腸壁的皺襞，有利于浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確判斷。而耦合劑充盈法，則是腫瘤直接漂浮于耦合劑中，盡管可清楚顯示腫瘤的形狀等信息，但很多因耦合劑充盈不良等因素，不利于準(zhǔn)確顯示腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度，從而影響對(duì)術(shù)前T分期的準(zhǔn)確判斷。耦合劑充盈法和水囊擴(kuò)張法各有優(yōu)勢(shì)，耦合劑充盈法可更好地顯示腫瘤形態(tài)，但是水囊擴(kuò)張法能夠更清晰地顯示直腸壁各層次，分析其原因可能是水囊擴(kuò)張法超聲與直腸黏膜貼合緊密，超聲衰減比較少，因而可有效評(píng)估直腸癌浸潤(rùn)深度。因此，在實(shí)際工作中，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合各種超聲儀器的優(yōu)缺點(diǎn)，充分發(fā)掘超聲的優(yōu)勢(shì)，并在工作中積極尋找產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因，盡可能使超聲分期貼合病理分期。

當(dāng)然，ERUS結(jié)果的準(zhǔn)確性也受多種因素制約，單純依靠ERUS并不能達(dá)到理想的治療策略的需求［12］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，第一，水囊擴(kuò)張法ERUS僅能探測(cè)低位直腸癌，對(duì)于位置比較高的腫瘤，因?yàn)榛颊叩呐疟愀泻退覕U(kuò)張的作用，無(wú)法達(dá)到比較深的距離，限制了對(duì)中高位直腸癌的檢查；第二，腫瘤周邊常伴隨炎癥反應(yīng)，引起腸壁層次感不清。在超聲聲像圖中癌細(xì)胞浸潤(rùn)和炎細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)有時(shí)很難區(qū)分，這是導(dǎo)致腔內(nèi)超聲術(shù)前病理分期過(guò)深的主要原因；第三，清潔灌腸不徹底，氣囊內(nèi)氣體引起的偽像也會(huì)干擾術(shù)前分期的結(jié)果；第四，超聲操作者的技術(shù)差異及經(jīng)驗(yàn)水平也決定了ERUS的準(zhǔn)確性。因此，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合CT、MRI及ERUS對(duì)直腸癌患者的術(shù)前分期進(jìn)行綜合判斷，為直腸癌的治療提供最優(yōu)的解決方案。

總之，水囊擴(kuò)張法3D經(jīng)ERUS檢查作為一種腔內(nèi)超聲檢查方法，能清晰顯示直腸癌浸潤(rùn)深度，對(duì)低位直腸癌術(shù)前分期具有重要的指導(dǎo)意義，是低位直腸癌術(shù)前分期和評(píng)估手術(shù)方式的首選檢查方法。