慢乙肝抗病毒治療重要性

文·鄭嶸炅 魯曉擘（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

慢性乙型肝炎患者從感染乙肝病毒進展到肝癌大概需要10至20年時間，一般要經(jīng)歷“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，在臨床中有相當一部分患者從慢性乙型肝炎直接發(fā)生肝癌，國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果顯示非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為0.5%～1.0%，肝硬化患者HCC年發(fā)生率為3%～6%。由此可見及時規(guī)范的制定抗病毒治療，對于預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生至關(guān)重要。

1.抗病毒治療適應(yīng)證和藥物選擇

那么乙肝感染者何時需要抗病毒治療呢？接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

①病毒載量水平: HBeAg陽性患者，HBV DNA大于105拷貝/ml；HBeAg陰性患者，HBV DNA大于104拷貝/ml；

②肝酶水平: 一般要求ALT持續(xù)升高兩倍以上（應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高）。

對于不滿足上述條件，但具有疾病進展風險的患者可考慮行肝臟穿刺或動態(tài)監(jiān)測，存在明顯的肝臟炎癥( 2級以上)或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。

對于慢乙肝初治患者優(yōu)先推薦恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)或長效果干擾素（Peg-IFN），對肝硬化初治患者優(yōu)先推薦選用 ETV、TDF。對于拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯這些藥物，因其均存在耐藥率高或者副作用發(fā)生率高等相關(guān)因素均不做為一線推薦抗病毒藥物。

2.抗病毒療程及停藥復(fù)發(fā)

口服抗病毒藥物（恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯）的患者：HBeAg陽性患者總療程建議至少4年，在HBV DNA、ALT、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換達標后再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)；而HBeAg陰性患者除HBV DNA達標還要求 HBsAg消失再鞏固治療1年半（每隔6個月復(fù)查，至少3次）仍保持不變時才可考慮停藥。總療程更加延長。聚乙二醇化干擾素（PegIFN-α）推薦1年療程，若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA 較基線下降＜2log10IU/ml，或者經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍 >20000U/ml，建 議停藥改用口服抗病毒藥物治療。

關(guān)于停藥后乙肝復(fù)發(fā)的概率問題，有學者根據(jù)HBV DNA和HBsAg水平的動力學建立數(shù)學模型，推算HBsAg需要52年才能徹底清除。江建寧教授團隊14年的1000多例抗病毒治療隊列統(tǒng)計，10年HBsAg累計清除率有9.1%；意味著90%的患者10年內(nèi)不能停藥。國內(nèi)外報道的停藥后復(fù)發(fā)率不等（23%～90%），推測可能與治療藥物及療程相關(guān)，延長療程可減少復(fù)發(fā)。

3.抗病毒治療的不良反應(yīng)及管理

患者長期抗病毒治療要求我們需要對藥物的耐藥性及副作用進行監(jiān)測：①病毒載量、肝功能、影像學和HCC篩查；②藥物不良反應(yīng)：腎功能不全、低磷性骨病(主要見于阿德福韋酯和替諾福韋治療)、肌炎/橫紋肌溶解（主要見于替比夫定治療）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）。

及時的抗病毒治療，可以阻斷或者延緩HBV感染進展為肝硬化、肝癌，目前的抗病毒方案安全有效，但停藥后有復(fù)發(fā)風險，延長療程可減少復(fù)發(fā)。雖然部分藥物存在一定的不良反應(yīng)，但發(fā)生率低，規(guī)范的定期監(jiān)測可以避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。