免疫增強型腸內營養對中國人群胃癌根治術后免疫功能影響的Meta分析

甘勝紅 柯澤文 李永

作者單位：438400 紅安 湖北省黃岡市紅安縣人民醫院

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，手術為重要的治療手段，但術后易發生嚴重并發癥，常表現為低營養狀態、嚴重炎癥反應、低免疫狀態等［1］。多項研究表明早期腸內營養制劑供應能提高患者氮含量、熱量、膳食纖維攝入，促進腸道蠕動，降低炎癥反應程度［2-3］，但能否改善患者術后免疫功能，目前仍存爭議。免疫增強型營養制劑富含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸，有些制劑含有核苷酸（RNA），理論上能夠提高術后患者的免疫功能［4］。目前國內外關于胃癌根治術后早期腸內營養供給的研究較成熟，但關于免疫增強型腸內營養制劑與普通腸內營養制劑對胃癌根治術后患者免疫功能影響的研究不多，其中對CD8、CD4水平的影響仍有爭議［5-6］，循證醫學證據較少。另外，鑒于我國人群體質與國外此類患者體質的差異性，本研究對象僅選擇我國人群，系統性評價免疫增強型腸內營養制劑對胃癌根治術后患者免疫功能的影響，以期為將來的研究和臨床實踐提供依據。

1 方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語種為中文及英文，第一作者國籍且報道病例國籍均為中國。分配隱藏或盲法不限，納入文獻均為全文文獻。

1.1.2 研究對象 經病理學檢查確診并行胃癌根治術的患者，術式包括全胃切除術、近端切除術及遠端切除術等，一般情況良好，無手術禁忌證。排除非腫瘤性疾病行胃切除術、心肺肝腎功能差、合并嚴重內分泌及代謝疾病、合并其他系統腫瘤、術前已接受放化療、術前行免疫增強治療、免疫功能性疾病等患者。

1.1.3 干預措施 試驗組采用免疫增強型腸內營養制劑，對照組采用常規腸內營養制劑。兩組其余一般治療措施如補液、抗炎、引流等一致。

1.1.4 結局指標 細胞免疫功能指標：術后1 d、術后 7～10 d淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8）、CD4/CD8比值以及自然殺傷細胞（NK）水平；體液性免疫功能指標：術后第 1 d、術后 7～10 d免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.2 排除標準

非臨床性試驗研究、病例對照研究、綜述、非RCT試驗以及數據缺失重復發表等研究，無法提取數據或進行合并分析進行描述性分析。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方醫學網、維普醫學網、中國生物醫學網、PubMed、EMBASE等數據庫，搜集中國人群中胃癌根治術后患者采用免疫增強型腸內營養制劑輔助治療對免疫功能影響的相關臨床隨機對照研究，檢索期限為各數據庫建庫至2018年7月。采用主題詞與自由詞相結合的方法檢索，同時手工檢索相關期刊和書籍，檢索灰色文獻；追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括胃癌、進展期胃癌、根治術、根治手術、免疫腸內營養、免疫增強型腸內營養等；英文檢索詞包括gastric cancer、advanced gastric cancer、radical resection、radical surgery、immuno-enteral nutrition、immuneenhanced enteral nutrition等。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，若有分歧，則由第3名研究者參與討論并協商解決。最終納入文獻資料提取主要內容包括以下方面：⑴納入文獻的基本信息，如第一作者姓名、發表時間、樣本量、分組、年齡、性別比等。⑵干預措施，如疾病診斷、手術方式、免疫增強型腸內營養制劑主要成分、對照組腸內營養制劑、各組開始腸內營養時間、術后血清樣本檢測回報時間等。⑶結局指標，包括細胞免疫指標CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值、NK；體液免疫指標IgA、IgM、IgG。

1.5 文獻質量評價

采用Cochrane Handbook 5.1文獻質量評價手冊對納入文獻進行質量評價，條目包括隨機方法、盲法、分配隱藏方案、結果數據完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源等6個方面。各評價條目中若均評定為低風險則評為A級，存在1條或多條中度風險或風險等級不詳則評定為B級，如存在1條或多條高風險等級則評定為C級，B級及以上等級說明納入文獻質量較好。由2名研究者獨立進行文獻質量評價，交叉核對，若意見不一致則請第三方裁決。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件錄入及分析數據，用均數差（MD）表示最終合并效應量，提取各指標合并效應量95%可信區間（CI）及系統性評價異質性（I2），異質性檢驗采用χ2檢驗。若I2＜75%，P＞0.05則認為研究結果異質性可以接受，采用固定效應模型；若I2＞75%，P＜0.05認為研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型。以P＜0.05為合并分析差異有統計學意義；分析前檢查基本信息及臨床信息是否存在偏倚，或進行敏感性分析。研究文獻≥9篇時采用漏斗圖評估納入文獻發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得文獻320篇，其中中文數據庫共檢索文獻48篇，外文數據庫共檢索文獻272篇，經初次篩選排除重復文獻154篇，非相關性文獻102篇；再次篩選排除國籍不符合49篇，非RCT研究5篇；最終共納入文獻10篇［5-14］，其中英文文獻2篇，中文文獻8篇。納入的10篇文獻共534例患者，其中采用免疫增強型腸內營養制劑（試驗組）283例，常規腸內營養制劑（對照組）251例，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab.1 Basic features of the included literature

2.2 文獻質量評價

對10篇納入文獻進行質量評價，所有納入文獻數據均完整，無其他偏倚來源，其中2篇文獻交代具體隨機分配方案，所有文獻均未指出盲法及分配隱藏方案。按照Cochrane Handbook 5.1文獻質量評價手冊評價納入文獻質量等級均為B級，無高風險文獻納入分析，見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風險評價圖Fig.1 Bias risk assessment chart included in the study

2.3 細胞免疫指標Meta分析結果

2.3.1 CD3 共 4 篇文獻［8-10，14］報道術后 1 d CD3 水平，試驗組和對照組各96例，經異質性檢驗，文獻間異質性較小（I2=22%，P=0.28），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示術后1 d試驗組患者CD3水平低于對照組（MD=-2.06，95%CI：-3.68～-0.43，P=0.01），見圖 2。5 篇文獻［8-11，14］報道術后 7～10 d CD3水平，納入135例患者，經異質性檢驗，各文獻間存在異質性（I2=92%，P＜0.1），采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組CD3水平高于對照組（MD=6.74，95%CI：1.36～12.12，P＜0.01）。納入文獻的臨床異質性及一般資料異質性均未見明顯異常，故行敏感性分析，排除文獻［9］后納入 4 篇文獻［8，10-11，14］，經異質性檢驗，文獻間異質性較小（I2=0，P=0.28），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組CD3含量高于對照組（MD=4.17，95%CI：2.39～5.94，P＜0.001），見圖 3。

圖2 試驗組與對照組術后1 d CD3水平比較的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of CD3 levels between experimental group and control group on the first day after surgery

圖3 試驗組與對照組術后7～10 d CD3水平比較的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of CD3 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.2 CD4 共 8 篇文獻［5-6，8-10，12-14］報道術后第 1 天CD4水平，經異質性檢驗，各文獻間異質性較小（I2=0，P＞0.1），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=0.47，95%CI：-0.60～1.54，P=0.39）。9 篇文獻［5-6，8-14］報道術后 7～10 d CD4 水平，經異質性檢驗，各文獻間存在異質性（I2=79%，P＜0.1），復習臨床異質性無特殊，敏感性分析提示異質性穩定，選擇隨機效應模型進行合并分析，結果顯示試驗組CD4水平高于對照組（MD=5.93，95%CI：3.68～8.19，P＜0.001），漏斗圖提示存在一定發表偏倚，見圖 4、圖 5。

2.3.3 CD8 共 7 篇文獻［5-6，8，10，12-14］報道術后 1 d CD8水平，各文獻間異質性較小（I2=0，P=0.27），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組CD8水平差異無統計學意義（MD=-0.46，95%CI：-1.64～0.72，P=0.45）；同 7 篇文獻［5-6，8，10，12-14］報道術后 7～10 d CD8 水平，各文獻間存在異質性（I2=96%，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=2.00，95%CI：-2.87～6.88，P=0.42）。排除文獻［12］后各文獻間異質性較小（I2=22%，P=0.27），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=0.20，95%CI：-0.79～1.20），P=0.69），見圖 6。

圖4 試驗組與對照組術后7～10 d CD4水平比較的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of CD4 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

圖5 術后7～10 d CD4水平敏感性分析漏斗圖Fig.5 Sensitivity analysis funnel chart of CD4 level on 7 to 10 days after surgery

圖6 試驗組與對照組術后7～10 d CD8水平比較的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of CD8 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.4 CD4/CD8 共 7 篇文獻［5，8-10，12-14］報道術后 1 d CD4/CD8水平，各文獻間異質性較小（I2=0%，P＞0.1），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=0.03，95%CI：-0.05～0.12，P=0.45）。同 7 篇文獻報道術后7～10 d CD4/CD8水平，各文獻間存在異質性（I2=73%，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，試驗組 CD4/CD8水平高于對照組（MD=0.53，95%CI：0.33～0.73，P＜0.001）。排除文獻［10］后各文獻間異質性較小（I2=48%，P=0.09），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組CD4/CD8水平仍高于對照組（MD=0.40，95%CI：0.31～0.50，P＜0.001），見圖 7。

圖7 試驗組和對照組術后7～10 d CD4/CD8值比較的Meta分析Fig.7 Meta-analysis of CD4/CD8 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.5 NK 共 3 篇文獻［6，8，10］報道術后 1 d NK 細胞含量，經異質性檢驗，各文獻間異質性較小（I2=48%，P=0.15），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組間NK 含量無統計學差異（MD=-0.23，95%CI：-1.62～1.16，P=0.75）。術后7～10 d NK細胞含量各文獻異質性亦較小（I2=0，P=0.69），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組NK細胞含量高于對照組（MD=1.40，95%CI：0.05～2.76，P＜0.05），見圖 8。

圖8 試驗組與對照組術后7～10 d NK細胞含量比較的Meta分析Fig.8 Meta-analysis of NK cell levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.4 體液免疫指標Meta分析結果

2.4.1 IgA 共 6 篇文獻［5，8-10，13-14］報道術后 1 d IgA含量，各文獻間異質性較小（I2=0，P=0.90），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=-0.01，95%CI：-0.15～0.14，P=0.90）。共 8 篇文獻［5，7-11，13-14］報道術后 7～10 d IgA 含量，各文獻間存在異質性（I2=54%，P=0.03），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組IgA含量高于對照組（MD=0.33，95%CI：0.24～0.41，P＜0.001）。排除文獻［9］后發現各文獻間異質性較小（I2=0，P=0.49），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組IgA含量高于對照組（MD=0.29，95%CI：0.20～0.38，P＜0.001），見圖 9。

圖9 試驗組與對照組術后7～10 d IgA含量比較的Meta分析Fig.9 Meta-analysis of IgA levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.4.2 IgM 共 8 篇文獻［5-6，8-10，12-14］報道術后 1 d IgM含量，各文獻間異質性較小（I2=0，P=0.48），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=-0.03，95%CI：-0.09～0.03，P=0.27）。共 10 篇文獻［5-14］報道術后7～10 d IgM含量，各文獻間存在異質性（I2=74%，P＜0.01），采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組IgM含量高于對照組（MD=0.21，95%CI：0.14～0.27，P＜0.001）。經檢查臨床異質性為年齡導致，以年齡≥70歲和＜70歲進行亞組分析，其中年齡≥70歲納入文獻 2篇［9，12］，文獻間異質性較小（I2=0%，P=0.34），采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組IgM 含量高于對照組（MD=0.80，95%CI：0.57～1.02，P＜0.001）；年齡＜70 歲納入文獻 8 篇［5-8，10-11，13-14］，文獻間異質性亦較小（I2=0，P=0.69），采用固定應模型分析，結果顯示試驗組IgM含量高于對照組（MD=0.15，95%CI：0.08～0.22，P＜0.001），見圖 10；漏斗圖提示兩亞組納入文獻發表偏倚較小，見圖11。

圖10 ≥70歲和＜70歲組術后7～10 d IgM含量比較的Meta分析Fig.10 Meta-analysis of IgA levels between≥70 years old group and＜70 years old group on 7 to 10 days after surgery

2.4.3 IgG 共8篇文獻［5-6，8-10，12-14］報道術后 1 d IgG 含量，各文獻間異質性較小（I2=0%，P=0.98），采用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（MD=0.09，95%CI：-0.23～0.42，P=0.58）。共 10 篇文獻［5-14］報道術后7～10 d IgG含量，各文獻間存在異質性（I2=79%，P＜0.01），采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組IgG含量高于對照組（MD=1.91，95%CI：1.11～2.72，P＜0.001），漏斗圖提示納入文獻存在一定發表偏倚。檢查臨床異質性無特殊，經敏感性分析后排除文獻［9］，發現各文獻間存在異質性（I2=63%，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組IgG 含量高于對照組（MD=1.57，95%CI：0.94～2.19，P＜0.001），圖12；漏斗圖顯示發表偏倚明顯改善，見圖13。

圖11 術后7～10 d IgG含量比較的漏斗圖Fig.11 Funnel plot of IgM content comparison on 7 to 10 days after surgery

圖12 試驗組與對照組術后7～10 d IgG含量比較的Meta分析Fig.12 Meta-analysis of IgG levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

圖13 IgG術后7～10 d IgG含量比較的漏斗圖Fig.13 Funnel plot of IgG content comparison on 7 to 10 days after surgery

3 討論

胃癌根治術后患者及時恢復免疫功能和營養對生活質量及預后有重要影響。研究發現免疫增強型腸內營養制劑支持對患者免疫功能恢復有較好作用，利于術后恢復，尤其對危重癥患者治療有重要的輔助作用［15］。本研究納入文獻中所使用的免疫增強型腸內營養制劑含有ω-3脂肪酸、維生素A、維生素C和維生素E，具有增強免疫功能作用［16］，同時ω-3脂肪酸還有抗炎及抗腫瘤作用［17］。目前已有關于胃腸道惡性腫瘤患者術后使用免疫增強型腸內營養制劑的循證醫學研究，但納入研究癌種較多，大部分為結直腸癌、胰腺癌，且分析指標均主要集中于術后感染率、住院時間、炎癥反應等［17-21］。本研究就胃癌根治術后患者采用免疫增強型腸內營養制劑支持對其免疫功能的影響進行Meta分析，研究對象選擇中國人群，共納入10篇文獻，經評價納入文獻總體質量均為B級，說明本研究分析結果具有代表性，同時遵循循證醫學研究公平、公正、公開的第三方評價精神，避免選擇性報道而增加分析偏倚性。

本研究主要從細胞免疫及體液免疫兩方面進行系統性評價。在抗腫瘤作用中，T淋巴細胞有重要作用，其數量和功能異常可使腫瘤逃逸于宿主免疫系統監控。CD3在成熟的T淋巴細胞表面均可表達，是反映細胞免疫功能的重要指標［22］。CD4/CD8比值是機體免疫功能的重要體現，CD4細胞能調整效應細胞而產生明顯的抗腫瘤作用，而CD8細胞能直接對腫瘤細胞產生殺傷作用［23］，故CD4/CD8比值提高提示患者免疫功能增強。NK細胞又稱為自然殺傷細胞，無需腫瘤致敏原作用就能發揮抗腫瘤作用，此外還能分泌一些細胞因子達到抗腫瘤作用［24］。有研究報道胃癌根治術后患者T淋巴細胞功能2周內明顯受抑制［25］，本研究細胞免疫功能Meta分析結果顯示，術后1 d大部分細胞免疫指標兩組均無明顯差異，可能與治療時間短，手術打擊后免疫系統仍處于恢復狀態有關。但發現對照組CD3水平于術后1 d高于試驗組，與部分納入文獻結果不一致，分析原因可能與納入研究較少有關。進一步分析術后7～10 d發現試驗組CD3、CD4、CD4/CD8比值、NK細胞水平均高于對照組，提示免疫增強型腸內營養制劑治療后患者細胞免疫功能得到明顯提高，與國內相關研究結論一致［26］。但術后7～10 d CD8水平兩組間差異不大，原因不明，仍需后續研究加以證實。

體液免疫主要由B淋巴細胞介導，常與致敏原接觸后產生相應的抗體，一般分為IgA、IgM、IgG、IgD、IgE 5種。研究表明IgA具有抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用，在抗感染、抗腫瘤中有較好的應用前景［27］。IgM作為感染后最先體現的體液免疫抗體，在抗感染及抗腫瘤中均可發揮重要作用。IgG是含量最多的體液免疫抗體，也是體液免疫中發揮免疫功能最重要的指標，有免疫監控、抗腫瘤作用［28］。體液免疫功能可反映B淋巴細胞功能，各種免疫球蛋白之間相互聯系且具有不同作用［29］。研究表明盡早開始營養治療是改善腫瘤患者預后的重要保護因素［30］。本研究體液免疫功能Meta分析結果顯示，術后1 d兩組各項體液免疫功能指標未見明顯差異，可能與治療時間較短有關。而術后7～10 d試驗組IgA、IgM、IgG水平均高于對照組，其中分析術后7～10 d兩組IgM含量時發現納入文獻異質性較高，經尋找臨床異質性發現其中2篇文獻［9，12］患者納入的年齡偏高，故對年齡行亞組分析，結果各亞組異質性改善明顯，免疫增強型腸內營養制劑治療后7～10 d試驗組IgM含量高于對照組，提示免疫增強型腸內營養制劑治療數天后可改善患者的體液免疫功能。

本研究結果發現，胃癌根治術后及時加用免疫增強型腸內營養制劑治療能提高患者免疫功能，其治療效果術后1 d不明顯，治療數天后效果較好。但本次研究由于納入文獻數量和質量限制，尤其部分納入文獻一般資料信息描述不規范、樣本量較小、盲法及隱藏方案未具體闡述可能影響文獻偏倚風險等局限性，今后仍需開展多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗，進一步評價其在胃癌患者術后免疫功能中的療效。