結直腸腫瘤經陰道取標本手術的理論基礎及現狀與展望

王錫山

作者單位：100021 北京 國家癌癥中心；國家腫瘤臨床醫學研究中心；中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

隨著腹腔鏡技術的推廣及微創理念的普及，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）已成為當下外科領域熱議的一個話題，除結直腸領域外，胃、肝膽、胰脾、婦科、泌尿等不同領域亦均開展NOSES術［1］。NOSES術之所以快速推廣，一方面是由于其具有手術創傷小、功能障礙少、術后恢復快、美容效果好、心理影響小等優勢；另一方面是NOSES術對器械設備依賴性小，學習曲線短，外科醫生更容易掌握［2］。對于結直腸腫瘤，NOSES術根據取標本途徑分為經直腸NOSES術和經陰道NOSES術2種方式。隨著對NOSES理念認識的加深，經直腸NOSES術已經得到了國內外科醫生的普遍認可和推崇，但對于經陰道NOSES術的開展，很多同道目前還是存有顧慮，甚至對這一技術提出反對和質疑。到底是經陰道NOSES術本身尚需完善，還是我們對其認識不足或存有偏見？這是值得深入思考的問題。結合這一疑問，也為了讓大家能夠更系統、完整、理性地認識經陰道NOSES術，筆者將從陰道的解剖學基礎、經陰道NOSES術面臨的問題、發展歷程、研究現狀、適應證選擇以及術前準備和手術操作要點等方面，闡述經陰道NOSES術的理論基礎以及安全性和可行性，供各位同道學習、借鑒。

1 經陰道取標本手術面臨的困境

一項多中心研究結果顯示，在718例行NOSES術的結直腸腫瘤患者中，經直腸取標本比例高達90.4%，而經陰道取標本僅占9.6%［3］。該結果表明目前我國經陰道NOSES術的開展遠不及經直腸NOSES術，其認可度仍有待提高。對于這一現狀，筆者認為有以下幾個原因：第一，心理上排斥。陰道是女性性交器官最重要的組成部分，由于這種特殊的生理功能，導致很多醫生、患者或患者家屬十分在意陰道的完整性，無法接受外科手術對其造成的“額外損傷”，這在主觀上限制了經陰道NOSES術的開展。第二，技術上陌生。多數結直腸外科醫生很少接觸或開展陰道相關的手術操作，包括陰道切開縫合、并發癥等一系列問題都很難處理，對手術經驗的匱乏也從客觀上限制了該技術的開展。第三，經直腸可以代替經陰道。很多外科醫生認為在結直腸手術中，經直腸可以完成絕大多數標本的取出，沒必要再另辟蹊徑，增加創傷。但筆者認為任何一種技術都有其合理性和適應人群，與直腸相比，陰道具有很多直腸不具備的先天條件。對于體積較大的手術標本、右半結腸標本或結直腸以外其他臟器的手術標本，經陰道NOSES術均表現出了不可替代的優勢和價值［4］。

筆者認為，上述幾個問題都是技術本身以外的主觀或客觀障礙，這與經陰道NOSES術本身的優劣無關。歸根結底還是由于我們對陰道以及經陰道NOSES術相關知識的匱乏造成。在此，筆者呼吁面對一種新技術，外科醫生不能過于主觀地質疑或盲目排斥，我們需要理性，更要有理論依據，這才是科學、合理看待問題的態度。

2 陰道局部解剖學基礎

掌握陰道局部解剖是開展經陰道取標本手術的必要前提。陰道為什么能成為取標本的重要途徑？陰道后穹窿為什么是陰道切口的首選位置？掌握陰道的解剖特點，這些問題自然就迎刃而解了。

陰道是位于直腸、膀胱和尿道之間一個富有彈性的管狀器官，它是連接外陰與子宮的重要通道，也是分娩嬰兒、排出經血的必經之路。陰道上端寬闊并包繞子宮頸，在陰道壁與子宮頸之間形成了一處環形腔隙，稱為陰道穹窿。陰道穹窿根據位置分為前部、后部及兩個側部，其中陰道后穹窿位置最深，并與腹腔內的直腸子宮凹陷緊密相鄰，中間僅以陰道壁和一層腹膜相隔。因此，后穹窿也成為陰道通向腹腔最直接、最可行的突破點。

陰道是由黏膜、肌層和外膜構成的肌性管道，這種肌性結構也賦予了陰道很強的彈性和伸縮性。正常狀態下，陰道寬度可容納兩指，興奮時陰道寬度會顯著增加，分娩過程中，直徑達10 cm的胎頭也能通過陰道娩出。由此可知陰道的延展潛力是十分巨大的，這為其成為取標本途徑提供了強有力的先天條件。此外，陰道各段對性刺激的反應不同。陰道下1/3段是由外胚層分化而來，分布大量神經纖維末梢，是感受性刺激的最主要部位。陰道上2/3段來自中胚層，此處無神經末梢分布，后穹窿處陰道壁對性刺激感知遠不及陰道下段。因此，從理論上講，選擇后穹窿作為切口并不會對患者性功能產生影響。

廣義的微創是一種手術理念，狹義的微創就是指手術入路或手術體表切口。為了最大程度地將切口微創化，為什么不選擇一個沒有疤痕的切口呢？為什么不選擇一個沒有疼痛的切口呢？為什么不選擇一個隱蔽的切口呢？因此，結合上述陰道的解剖生理特性，將后穹窿作為手術取標本切口就是一個最具微創理念的不二之選。

3 經陰道取標本手術的可行性與安全性

在結直腸領域，經陰道取標本手術還是一種新興技術，但其實這一技術在很早之前就開始在臨床應用了。最早可以追溯到1896年，陰道切開術已被報道用于異位妊娠手術標本的取出［5］。近年來，該技術已在婦科手術中廣泛應用，其安全性和可行性早已在婦科領域得到充分認可［6］。直至 1991年，STEWERT 等［7］首次報道了經陰道取出結腸標本的病例，并初步論證了結腸標本經陰道取出的可行性。此后，經陰道取標本手術越來越多地在結直腸外科開展，現已用于炎性腸病、結腸憩室、結直腸良惡性腫瘤等疾病的治療［8］。筆者于2010年在國際上開展了首例經陰道直腸癌根治術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），手術完全經陰道完成，體表無任何可見疤痕，目前患者術后已高質量存活8年，隨訪資料也表明患者無任何腫瘤轉移復發跡象，術后早期性生活已恢復正常［9］。

在經陰道NOSES術中，陰道切口愈合情況是很多醫生擔心的問題。其實，在很多婦科手術中，陰道后穹窿會被常規性地切開，甚至術中不需縫合，也并不會影響術后陰道切口愈合，可見陰道這種良好的愈合能力往往高于結直腸外科醫生對它的認識。此外，也有大量研究表明，在結直腸經陰道取標本手術中，陰道切口并發癥的發生率并沒有明顯增加［10］。陰道切口是否會影響性功能也是值得關注的問題。PALANIVELU等［11］開展的一項研究，術后1年對11例經陰道取標本的結直腸腫瘤患者進行隨訪，所有患者均未出現任何性功能方面的異常。KIM等［12］進行了一項對比經陰道與經腹取標本在結直腸手術中的安全性的研究，術后長期隨訪結果顯示，在58例經陰道取標本的患者中，并沒有發現直腸陰道瘺與性交功能障礙的病例。此外，在筆者開展的多中心研究中，69例患者采用了經陰道取標本手術，術后患者均未發生直腸陰道瘺，隨訪結果也沒有性功能障礙的報道［3］。綜上表明，經陰道NOSES術無論在近期并發癥，還是遠期功能障礙方面，均表現出很好的安全性，這也為該技術的臨床應用提供了強有力的數據支持。

4 經陰道取標本手術適應證要求

適應證如何界定一直是NOSES術的一個熱點話題［2］。適應證選擇是否合理也是手術能否成功實施的先決條件。基于此，《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》（以下簡稱《共識》）對這一問題進行了詳細闡述，并明確指出“經直腸NOSES術的標本環周直徑＜3 cm為宜，經陰道NOSES術的標本環周直徑3～5 cm為宜”［13］。《共識》中要求經陰道取標本的最佳環周直徑為3～5 cm，這一直徑大小也是經陰道取標本手術最理想的適用范圍。但在臨床工作中，還需結合術者經驗及患者個體差異，根據具體情況調整手術的適用范圍。此外，如術中需同時切除婦科腫瘤，經陰道取標本更是合理可行的選擇［14］。在此，筆者還要強調，在選擇取標本途徑時，一定要遵循兩大原則，即損傷效益比原則和腫瘤功能外科原則，經肛門取標本仍是首選途徑，如標本無法經肛門取出，再選擇經陰道途徑。此外，《共識》中還指出“由于目前尚無法證實陰道切口是否會影響女性生育功能，不建議對未婚未育或已婚計劃再育的女性開展NOSES術”［13］，這一點大家也要充分重視。

5 陰道術前準備及術中操作技巧

5.1 術前準備

對于常規結直腸手術，不需對陰道進行消毒。但在經陰道NOSES術中，需要對陰道進行充分術前準備和嚴格消毒。在美國只有聚維酮碘被批準在陰道中使用。由于聚維酮是水溶性的，可減少對皮膚和黏膜的刺激，也很少引起疼痛或過敏反應。對于擬行經陰道NOSES術的患者，可采用以下方案進行陰道準備：⑴術前3 d使用3‰碘伏沖洗陰道，每天1次；⑵手術當日沖洗陰道后，再用3‰碘伏仔細對宮頸進行消毒；⑶術區消毒時，外陰、陰道及肛門周圍等部位需要在原有基礎上再消毒2次［15］。結合以上這些操作可以確保陰道的無菌環境。

5.2 陰道切開技巧

在腹腔鏡下，直腸子宮凹陷是尋找陰道后穹窿的重要解剖學標志。根據筆者經驗，術中充分暴露直腸子宮凹陷，體外助手將膀胱拉鉤經陰道外口置入陰道內，用其尖端頂起后穹窿處的陰道壁（圖1A）。術者于腹腔鏡下橫行切開陰道后穹窿，切口長度為2～3 cm（圖1B）。由于陰道具有很強的延展性，在切口處上下牽拉擴展（圖1C），可將切口擴大至4～5 cm，以滿足取標本的要求。

圖1 腹腔鏡下陰道后穹窿切開

5.3 陰道縫合技巧

陰道切口縫合可選擇經陰道外口操作，也可選擇腹腔鏡下操作。至于兩者如何選擇，主要根據醫生操作習慣以及陰道解剖的具體情況來定。經陰道外口縫合：由于陰道后穹窿位置深，在進行體外縫合時需充分暴露切口。筆者常選用陰道窺器或膀胱拉鉤將陰道外口拉開，充分暴露陰道切口，再用2把愛麗絲鉗夾持陰道切口上下緣并向外牽拉，最后再進行間斷或連續陰道縫合。腹腔鏡下縫合：鏡下縫合陰道需使用專用的陰道倒刺縫合線，縫合過程中需要將陰道切口上下緣向腹腔內牽拉，術者從陰道切口遠端向近端連續縫合。切口縫合后行陰道指診檢查切口是否縫合確切，并在陰道內填塞1塊碘伏紗團，術后48 h取出。

6 經陰道取標本手術展望

任何一種新技術都有一個被認知和逐漸完善的過程，NOSES從早期開展到建立一套完整的理論體系，再到涵蓋NOTES和經肛全直腸系膜切除術（TaTME），這一過程深刻體現了新事物發展的客觀規律［16］。陰道這一自然腔道具有延展性好、愈合能力強、易在鏡下顯露、術后并發癥少、切口隱蔽、無痛感等特點，使其具有了其他器官均不具備的解剖生理優勢。在結直腸外科領域，盡管目前經陰道NOSES術的認可度還不及經直腸NOSES術，同時還受到各種主觀、客觀因素的限制［17-20］，但筆者充分相信，只要我們能轉變傳統觀念，嚴格把握適應證，掌握操作技巧，經陰道NOSES術在結直腸領域一定能得到進一步推廣和應用，也一定能讓該技術惠及更多的結直腸腫瘤患者。