集束化護理干預在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應用

黃曲云 黃英新 黃青秀

【摘要】 目的：探討集束化護理干預對腦卒中吞咽功能障礙患者的臨床療效及吞咽功能的改善作用，并評估護理質量。方法：選擇2017年6月-2018年4月在筆者所在醫院進行治療的腦卒中合并吞咽功能障礙患者100例，隨機分為對照組和研究組，每組50例，對照組進行常規護理，研究組患者應用集束化護理干預。應用藤島分級法和洼田氏飲水試驗評估吞咽功能，觀察臨床療效和誤吸發生率，評估護理滿意度。結果： 研究組總有效率和護理滿意度分別為68.00%（34/50）、（96.82±7.39）分，均高于對照組的52.00%（26/50）、（91.54±8.15）分，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組誤吸發生率為14.00（7/50），低于對照組的32.00（16/50），差異有統計學意義（P<0.05）;研究組藤島分級評分為（8.23±0.47）分，高于對照組的（6.15±0.52）分，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組洼田氏飲水試驗評分為（1.40±0.41）分，低于對照組的（2.57±0.43）分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：應用集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙患者進行干預，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者吞咽困難狀況，降低患者誤吸發生率，護理質量得到顯著提高。

【關鍵詞】 集束化護理 腦卒中 吞咽功能障礙 并發癥 預后 護理質量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.053 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and improvement of swallowing function in patients with swallowing dysfunction caused by clustering nursing intervention， and to evaluate the quality of nursing. Method： A total of 100 stroke patients with swallowing dysfunction treated in our hospital from June in 2017 to April in 2018 were selected and randomly divided into the control group and the study group， 50 patients in each group. The control group received routine nursing，and the study group applied bundled care interventions. The effect of swallowing function， the clinical curative effect and the incidence of misabsorption were observed and the nursing satisfaction was evaluated. Result： The total effective rate and nursing satisfaction of the study group were 68.00% （34/50） and （96.82±7.39） points respectively， higher than 52.00% （26/50） and （91.54±8.15） points of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration of the study group was 14.00% （7/50）， lower than 32.00% （16/50） of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of Fujima grading method in the study group was （8.23±0.47） points， which was significantly higher than （6.15±0.52） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the score of Watian drinking water test in the study group was （1.40±0.41） points， which was significantly lower than （2.57±0.43） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of clustering nursing for stroke patients with swallowing dysfunction has significant clinical efficacy， which can significantly improve the dysphagia of patients， reduce the incidence of aspiration， and improve the quality of care.

[Key words] Cluster nursing Stroke Swallowing dysfunction Complications Prognosis Quality of care

First-authors address： Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College， Baise 533000， China

腦卒中是臨床一種常見的腦血管疾病，患者病情危重，并發癥多，護理難度大。幸存患者常合并不同程度的運動功能障礙、吞咽功能障礙等癥狀，吞咽障礙使患者出現飲食困難、易發生誤吸，引起營養不良、吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響患者功能康復及生活質量，也對臨床護理工作提出了更高要求[1]。集束化護理主要是指在循證醫學的支持下，針對某種問題而制定的一系列的治療及護理干預措施，以降低患者并發癥，促進患者恢復，為患者提供盡可能優化的醫護服務，改善患者結局[2]。本研究旨在應用集束化護理干預對腦卒中吞咽功能障礙患者進行干預，并評估臨床療效及對吞咽功能的改善作用，為臨床護理管理提供依據，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2018年4月在筆者所在醫院進行治療的腦卒中患者100例。納入標準：均符合中華醫學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[3]，經顱部CT或MRI檢查確診，首次發病;生命體征平穩，合并吞咽功能障礙，洼田飲水試驗在Ⅲ級及以上。排除標準：臨床資料不全，未能參加全程研究者及不配合，3 d內死亡;納入研究前已出現誤吸;合并胃腸道疾病;內分泌疾病;嚴重心肝腎病變;意識不清、認知功能障礙者及生命體征不平穩。隨機分為對照組和研究組，每組50例。對照組男26例，女24例，年齡（62.38±12.41）歲，腦梗死36例，腦出血14例;研究組男27例，女23例，年齡（62.55±12.09）歲，腦梗死35例，腦出血15例。兩組臨床基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究經醫院倫理委員會審核批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者進行常規護理，包括生命體征監測，營養支持，常規吞咽困難護理，注意口腔衛生，避免吃堅硬，滑溜及圓形的食物，吞咽勻速，少量多餐，注意進食姿勢。研究組應用集束化護理干預，具體如下。（1）建立集束化護理小組，主要針對吞咽功能障礙進行護理干預，護士長負總責，所有護理成員均進行培訓。（2）制定吞咽功能障礙管理規定、護理程序及防誤吸應急處理預案，并組織學習。（3）對患者進行評估，了解患者吞咽障礙程度;進食體位干預，根據患者不同狀況，可取坐位進食、半臥位進食、健側臥位等體位;食物種類、形態干預，喂食速度勿急勿快、喂食量適中，從糊狀食物逐漸過渡到有碎屑的糕餅類食物;進食技巧干預，喂食者可將食物放入口腔健側舌根部，讓患者吞咽，用匙背輕壓患者舌部，刺激吞咽反射。（4）吞咽康復訓練。吞咽肌群力量訓練，包括舌肌、軟腭、喉肌、咀嚼肌的訓練。縮唇呼吸、吹口哨等口唇運動，鼓腮、吮吸動作等頰肌運動;伸縮舌、左右運動擺向口角等舌部、嘴唇運動;冰刺激：用冰棉棒刺激咽腭弓周圍、面頰部等，囑患者做空吞咽動作。加強誤吸護理。（5）護士負責干預措施的落實，組長落實護理措施是否到位，及時評估患者吞咽狀況及恢復程度。加強患者術后并發癥預防管理，預防誤吸。兩組患者均持續干預3個月[4-5]。

1.3 觀察指標及評價標準

評估兩組患者干預前后吞咽功能。按照藤島分級法，根據吞咽困難分級量表，將患者吞咽功能障礙分為1～10級，分別賦值，總分10分，分數越高，吞咽障礙改善越明顯。臨床療效判定標準：痊愈，提高到7級，攝食咽下無困難;顯效，吞咽障礙提高3～5級，但未到7級;有效，吞咽障礙提高1～2級，但未到7級;無效，吞咽障礙無變化。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數×100%[6]。

應用洼田氏飲水試驗進行評估吞咽功能，患者取直立坐位，觀察患者飲30 ml溫水經過，1分，5 s內飲盡，未出現嗆咳和停頓;2分，5～10 s內飲盡，未發生嗆咳和停頓;3分，患者一次性飲盡，中途有嗆咳、停頓;4分，患者2次將溫水飲盡，嗆咳次數≤2次;5分，患者分多次飲完30 ml溫水，多次嗆咳、停頓[7]。

觀察記錄治療過程中兩組誤吸發生率;查閱文獻，根據醫院實際自行設計護理滿意度評估表，評估護理滿意度，0～100分，分數越高，滿意度越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件統計研究數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效、誤吸發生率及護理滿意度比較

研究組總有效率和護理滿意度高于對照組，誤吸發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護理前后藤島分級和洼田氏飲水試驗評分比較

護理前兩組藤島分級和洼田氏飲水試驗評分比較差異無統計學意義（P>0.05），護理后兩組藤島分級評分均高于治療前，洼田氏飲水試驗評分均低于治療前，且研究組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腦卒中發病一般是因急性缺血或出血引起短暫或持久的腦損傷，吞咽功能障礙是腦卒中的常見臨床癥狀和并發癥，進食時若食物沒有及時吞下，或胃內容物反流時沒有及時吐出，可導致氣管、肺部的誤吸，引發吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，影響患者的恢復，增加病死率。臨床對吞咽困難的患者及時進行治療和護理干預，以降低誤吸率，減少患者的死亡。集束化護理以循證醫學為基礎，操作性強、針對性好、內容豐富，能夠為急危重癥患者提供全方位、立體化的護理服務，越來越受到臨床關注[8]。

本次研究結果顯示，研究組總有效率和護理滿意度均高于對照組，誤吸發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），研究組患者吞咽功能改善顯著。集束化護理是一種綜合護理方法，通過一系列有循證基礎的治療及護理，效果常好于其中某項措施的單個應用[9-10]。集束化護理對患者吞咽功能進行評估，分別根據患者情況、吞咽障礙程度采取個體化指導，擬定功能恢復訓練方案。強化進食指導，主要包括食物形態、種類、飲食姿勢及進食時間、調整攝食姿勢等功能補償手段改善吞咽功能;加強干預，進行吞咽功能訓練，強化患者的吞咽肌群、吞咽功能補償訓練，不斷改善患者吞咽功能障礙，促進患者吞咽功能的恢復。集束化護理還重點關注患者飲食的誤吸，強化護理干預，盡可能減少患者誤吸的發生。集束化護理貫穿于臨床護理工作的整個過程，確保及每一項護理措施落實，并在實施過程中進行監控，確保護理措施高質量持續實施[11-12]。

綜上所述，應用集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙患者進行干預，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者吞咽困難狀況，降低患者誤吸發生率，護理質量得到顯著提高。

參考文獻

[1] Trupe L A，Mulheren R W，Tippett D，et al.Neural Mechanisms of Swallowing Dysfunction and Apraxia of Speech in Acute Stroke[J].Dysphagia，2018，33（5）：610-615.

[2]劉瑞雪，劉影.集束化護理方案預防卒中相關性肺炎的效果觀察[J].全科護理，2017，15（19）：2347-2348.

[3]中華醫學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4]張師靜.早期腸內營養在急性腦卒中伴吞咽困難患者中的應用[J].實用中西醫結合臨床，2018，18（11）：113-114.

[5]馬淑珍.集束化護理在促進腦卒中吞咽功能障礙患者康復中的效果分析[J].中西醫結合心血管病雜志，2018，6（13）：99-100.

[6]石磊，王建祥，彭翔，等.洼田飲水試驗和Gugging吞咽功能評估量表在老年亞急性腦出血患者中的應用價值[J].中國老年學雜志，2017，37（11）：2688-2690.

[7]江莎，許英.預防重癥腦卒中患者誤吸的集束化干預護理效果分析[J].實用臨床護理學雜志，2017，2（42）：31-32.

[8]趙曉輝，徐小飛，高紅衛.腦卒中吞咽障礙患者聯合干預的研究進展[J].護理管理雜志，2018，18（7）：470-474.

[9]吳麗花.集束化護理策略在腦卒中患者吞咽困難中的應用[J].中國康復，2017，32（2）：112.

[10]呂芬，吳榮鈺，李文巧.集束化護理對腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況及再入院率的影響研究[J].護理與康復，2017，16（8）：852-855.

[11]李學英.集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙患者康復效果及生存質量的影響研究[J].實用臨床護理學雜志，2018，3（4）：31.

[12]吳麗花.集束化護理策略在腦卒中患者吞咽困難中的應用[J].中國康復，2017，32（2）：112-121.

[13]于龍娟，張銘斐，王琴，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后血壓集束化管理對預后的影響[J].第二軍醫大學學報，2018，39（9）：1034-1039.

（收稿日期：2019-06-06） （本文編輯：馬竹君）