慢病患者用藥時間軸教育單的建立與效果評價

程慧 黃德紅 王兵娥 鄭俊敏

【摘要】 目的：建立慢病患者用藥時間軸教育單，考察其對患者用藥依從性和有效性的影響。方法：以2018年1-10月筆者所在醫院心病科、內分泌科患者作為研究對象，將其分為對照組（n=65）和觀察組（n=65），對照組接受傳統醫療服務項目，觀察組在此基礎上增加用藥時間軸教育單，比較兩組患者入院期間和出院3個月隨訪時的用藥依從性、用藥偏差，以及6個月后的再入院次數及藥物不良反應發生例數。結果：觀察組出院3個月用藥依從性顯著高于對照組（P<0.01），觀察組出院3個月用藥偏差發生率和6個月后再入院次數、藥物不良反應發生例數均明顯低于對照組（P<0.01）。結論：臨床藥師以用藥時間軸教育單對慢病患者開展藥學服務，顯著提高患者用藥依從性，降低用藥偏差，減少非預約再入院率和相關藥物不良反應發生例數，用藥時間軸教育單在慢病患者管理中起著重要作用。

【關鍵詞】 用藥時間軸教育單 用藥依從性 藥學服務 用藥偏差 再入院率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To establish a medication timeline education list and investigate the influence of medication timeline education list in patients with drug safety and efficacy. Method： Taking the patients of cardiology and endocrinology in our hospital from January to October 2018 as the research object. Patients were divided into control group （n=65） and experimental group （n=65）. The control group received the traditional medical service program. On the basis of this， the experimental group increased the medication timeline education list. We compared medication adherence， medication bias， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions in the two groups at the time of admission and at the 3-month follow-up. Result： The medication adherence of the experimental group during admission and discharge for 3 months was significantly higher than that of the control group （P<0.01）. The incidence of medication deviation in the observation group， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions were significantly lower than the control group （P<0.01）. Conclusion： Clinical pharmacists use the medication timeline education list to provide pharmacy services to patients with chronic diseases， significantly improve patient compliance， reduce medication bias， and reduce non-reserved readmission rate. The medication timeline education list plays an important role in the management of chronically ill patients.

[Key words] Medication timeline education list Medication compliance Pharmaceutical service Medication bias Readmission rate

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiangyang， Xiangyang 441000， China

伴隨人口老齡化的進展，慢性疾病發病人數和患病率均逐年上升，慢性病疾病已經成為危害人類健康的主要問題，慢性疾病包括多個病種如高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等多種疾病[1]。慢性疾病患者需要長期口服藥品，隨著治療時間的增長以及多種藥物的聯合使用，使得患者特別是老年患者容易混淆導致用藥依從性降低，從而達不到臨床治療效果。

研究表明，臨床藥師參與慢病管理，提供藥學服務可以改善患者預后與轉歸，對患者慢性病的發展有著極大的益處[2]。本院臨床藥師通過參與慢病管理，設計用藥時間軸教育單，將患者所用藥品以時間軸進行展示，時間軸以一天時間為橫坐標，坐標軸主要分布5個坐標點即：晨起（6：00）、早餐前后（8：00）、中餐前后（12：00）、晚餐前后（18：00）、睡前（21：00），臨床藥師將患者使用藥品按時間進行排序并在時間軸對應位置列出藥品名稱與劑量，在整個時間軸下方以表格形式添加備注，備注按藥品功效進行分類，簡潔注釋患者所用藥品注意事項，如他汀類藥品不與西柚汁同服等。為證實用藥時間軸教育單對慢病管理有效性，本研究通過設計一項臨床試驗，探討用藥時間軸教育單對于慢性疾病患者的用藥依從性、用藥偏差、非預約再入院次數指標的影響，以期為臨床藥師參與慢病管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-10月在襄陽市中醫醫院心病科、內分泌科住院接受治療的患者，納入標準：（1）患有冠心病合并糖尿病等慢性疾病，接受4種或4種以上藥物治療患者;（2）可以識字，有一定溝通理解能力;（3）排除交流障礙、腫瘤及非慢性疾病患者。共納入130例患者，患者隨機分配，分為對照組（n=65）和觀察組（n=65），對照組接受傳統醫療服務項目，患者主要治療藥物包括心血管（降壓、抗凝、抗血小板）、糖尿病（注射用胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖）等長期服用藥品，觀察組在此基礎上增加用藥時間軸教育單。其中觀察組65 例包括男36例，女29例，男女比例為1.24︰1，平均年齡（63.7±10.51）歲;對照組65 例中包括男34例，女31例，男女比例為1.09︰1，平均年齡（63.1±11.01）歲，兩組在性別、年齡、慢病種類（糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂）、服藥種類、各時間段服藥例次方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究方案經襄陽市中醫醫院臨床研究倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 用藥時間軸教育單

1.2.1 用藥數據庫的建立 臨床藥師對本院藥品進行梳理、歸納，將臨床常用藥品按功效、藥品用法用量、用藥時間、注意事項、禁忌、相關藥物不良反應錄入Excel表格，建立本院用藥數據庫，用藥數據庫與HIS系統對接，臨床藥師查閱HIS系統，根據患者用藥情況快速建立并生成個體化用藥時間軸教育單。

1.2.2 用藥時間軸教育單的發放 臨床藥師將個體化用藥時間軸教育單在觀察組中患者進行發放，并在床邊予以用藥指導，藥師向患者闡述用藥時間軸教育單的使用方法，直到患者理解并接受。

1.3 觀察指標

主要考察指標為患者的用藥依從性、用藥偏差，以及6個月后再入院率，次要指標為藥品不良反應（ADR）。用藥依從性評估，采用患者實際服用藥物量占處方藥物總量的百分比進行[3-4]。用藥偏差的判定是患者實際用藥品種和用法用量與現行醫囑不相符的用藥行為，包括使用醫囑外藥物、用藥劑量/次數或方法錯誤等[5]。

1.4 統計學處理

臨床藥師采用電話、微信和調查問卷相結合隨訪模式，采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥依從性

兩組患者入院時用藥依從性比較，差異無統計學意義（P>0.05），出院3個月后隨訪，觀察組用藥依從性顯著高于本組入院時，且顯著高于同時期的對照組（P<0.01），見表2。

2.2 用藥偏差

觀察組入院時用藥偏差為14例（21.54%），對照組為13例（20%），比較差異無統計學意義（P>0.05）。多數為自行購買調整劑量、漏服藥物等。出院3個月后隨訪，觀察組用藥偏差下降至5例（7.69%），顯著低于本組入院時，差異有統計學意義（P<0.01），該5例患者用藥偏差為：1例患者自行停服阿司匹林腸溶片，2例患者感冒后自行購買抗菌藥物服用，1例患者將硝苯地平控釋片換為緩釋片，1例患者停用胰島素;對照組隨訪發現用藥偏差增長至18例，兩組患者用藥偏差在3個月后隨訪差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 6個月后非預約再入院率與ADR

試驗組6個月非預約再次入院率為6例（9.23%），對照組為18例（27.69%），兩組差異有統計學意義（P<0.01）;觀察組發生3例不良反應事件，具體表現為：1例冠心病心絞痛患者服用單硝酸異山梨酯緩釋片出現頭痛;1例高血壓患者口服依那普利時出現干咳;1例糖尿病患者口服阿卡波糖片出現腹痛、腹脹，與對照組（11例）相比差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

3.1 用藥時間軸教育單對慢病患者用藥依從性影響

患者取藥后最關心的是怎么服用藥品，每日服用幾次，每次服用幾粒，是飯前還是飯后諸如此類問題。但目前約有30%的藥品說明書未注明服藥時間，且有66.8%的藥品說明書未注明藥物是否受進餐影響，患者通過閱讀藥品說明書不能完全掌握用藥信息，從而會造成用藥依從性降低[6]。其次，用藥依從性也與服藥品種數量、服藥次數、用藥劑型等有關[7]。本研究中臨床藥師在觀察組中開展用藥教育幫助患者正確的理解用藥原因以及藥物治療作用，梳理患者藥物品種和服用時間，制定個體化用藥時間軸教育單，患者按教育單上時間軸順序服用藥物。出院3個月隨訪顯示觀察組患者用藥依從性由入院時76.13%提高到98.15%，且與同期對照組的78.27%相比均有顯著性差異。

3.2 用藥時間軸教育單對慢病患者用藥偏差和非預約再入院率影響

相關文獻調查，慢病患者以老年人居多[8]，老年患者的平均文化水平和理解能力偏低、記憶功能下降，對服用藥物的名稱、時間、劑量與服用方式等模糊，其在治療時極易出現用藥偏差，具體表現為：漏藥與錯誤用藥、不規范搭配藥物等，這些用藥偏差不僅干擾治療方案，還會降低藥物治療效果，不能有效防治疾病，增加其再次入院次數[9]。本研究中臨床藥師通過用藥時間軸教育單規范了觀察組患者服藥時間和品種，與同期對照組相比減少了大部分患者漏服/忘服藥物比例，使患者血糖、血壓控制穩定，減少了并發癥，顯著降低了6個月后非預約再入院率。

3.3 用藥時間軸教育單對慢病患者ADR影響

調查中發現，部分患者擔心服用藥物品種過多，或閱讀說明書后發現描述嚴重不良反應而自行停止用藥。觀察組入院時1例冠心病PCI術后患者，服用阿司匹腸溶片和氯吡格雷，患者擔心引起消化道出血，自行減少用藥次數;另2例肺心病合并慢阻肺患者，患者長期使用沙美特羅氟替卡松吸入劑時常發生口腔潰瘍，臨床藥師詢問得知患者用藥后未漱口。通過臨床藥師床邊教育指導，詳細分析服用藥物的利與弊，強調接受藥物治療的必要性和發生不良反應的治療方案，并在用藥時間軸教育單上備注了用藥注意事項，隨訪發現患者未再自行停藥，2例吸入劑使用患者也未再發生口腔潰瘍，用藥時間軸教育單降低了潛在ADR的發生。

據報告顯示，中國所有死亡人數85%是由慢性疾病造成，超過50%的患者對所用藥物存在問題，如藥物用法不規范、藥物選擇與適應證不適宜、使用療程過短或過長[10-11]。隨著藥物治療管理（MTM）實施以來，臨床藥師參與治療團隊，可以減少藥物相關問題，提高依從性，有效改善患者身心健康和減輕患者經濟負擔。本課題用藥時間軸教育單在慢病患者中的開展和效果評價看出，臨床藥師參與慢病管理可有效提高患者依從性，減少用藥偏差、非預約入院率及藥物不良反應，用藥時間軸教育單值得在慢病患者管理中推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2019-05-30） （本文編輯：張亮亮）