功能磁共振成像對顱內結核的診斷價值評價

羅竹人 蔡琳婷 岳岑 郭春英 汪艷

近年來由于多重耐藥菌增加、免疫抑制劑廣泛運用及艾滋病發病率的增高，結核病的發病率升高。顱內結核是結核分枝桿菌通過血行播散引起的一種嚴重的中樞神經系統結核病，是結核病中最為嚴重的類型[1]。顱內結核患者臨床表現復雜多樣，腦脊液涂片檢查檢出率偏低，容易漏診誤診，故影像學檢查診斷顯得尤為重要。MRI檢查可直觀顯示顱內結核各型的信號特點，功能磁共振成像技術在中樞神經系統應用日趨成熟，有助于鑒別診斷顱內結核與顱內腫瘤（如低級別膠質瘤），為顱內結核提供診斷依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年7月—2018年7月臨床確診為顱內結核的36例患者為研究對象，其中男性患者24例，女性患者12例；年齡10～77歲，平均（37.34±18.04）歲。所有患者均符合顱內結核診斷標準：具有顱內結核典型的癥狀及體征；腦脊液檢查支持結核性腦膜炎；36例患者MRI檢查顱內均有病變；排除其他顱內疾病；病理確診或抗結核治療有效。

8例腦低級別膠質瘤，經手術病理證實。按照2016 CNS WHO腫瘤分類標準[2]：Ⅰ～Ⅱ級膠質瘤為低級別膠質瘤。

1.2 檢查技術與方法

所有患者采用Philips Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，8通道相控陣頭線圈，配以SENSE技術。檢查前向患者及其家屬說明掃描過程中注意事項，依次行常規MRI、DWI、2DPRESS-MRS、PWI灌注序列、T1WI增強序列（包括軸位、矢狀位及冠狀位）。使用高壓注射器，造影劑為馬根維顯，劑量為0.1 mmoL/kg，注射速率4 mL/s，套管針經肘靜脈注射。

掃描參數：軸位T1WI TR 565 ms，TE 12 ms，NSA 1；軸位T2WI TR 5161ms，TE 100 ms，NSA 1；T2FLAIR 序列TR 11 000 ms，TE 140 ms，TI 2 800 ms，NSA 1；DWI序列TR 4 100 ms，TE 110 ms，NSA 1，矩陣168×128，b=0,1 000 s/mm2，層厚/間隔5 mm/1 mm。2DPRESS TR 2 000 ms/TE 144 ms，NSA 1，體素容積10 mm×10 mm×15 mm。FE-EPI灌注序列TR 1889 ms，TE 40 ms，矩陣76×84，40期。T1WI增強序列TR 7.6 ms，TE 3.7 ms，NSA 2。

1.3 數據處理

記錄病灶平掃信號及增強強化特征。DWI、PWI及MRS原始數據經后處理分別生成ADC圖、CBV圖、CBF圖及譜線圖。將感興趣區（ROI）分別置于病變最明顯區域和對側相對正常的腦白質內，多次測量各區域ADC值、CBV值及CBF值后取其平均值，把病變最明顯區域ADC值、CBF值及CBV值和對側相對正常區域的對應值相比，定為相對ADC（rADC）值、相對腦血流量（rCBF）及相對腦血容量（rCBV）。測定病灶區Cho/Cr和Cho/NAA指標。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件分析數據，定量數據以（均數±標準差）表示，滿足正態分布及方差齊時采用配對樣本t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內結核和低級別膠質瘤的MRI形態學表現

（1）顱內結核病灶特征：按照發病部位及影像學特點，顱內結核分為3種基本類型：腦膜結核、腦實質結核和混合型顱內結核[3]。本資料中36例顱內結核中腦膜結核11例，腦實質結核8例，混合型顱內結核17例。其中1例合并腦積水，4例合并腦梗塞。

腦膜結核的病灶主要分布于基底池、外側裂池及縱裂池，因腦膜炎性滲出和增殖導致以上腦池和軟腦膜的增厚[4]，MRI平掃示相應腦溝裂池內的腦脊液信號被增厚的腦膜替代，增強掃描見病變區腦池、腦溝內線狀強化，部分增厚腦膜可伴環形強化、簇狀分布的腦膜結核瘤。大量結核性纖維滲出物，常引起顱內繼發改變，如腦積水、腦梗死及視神經受累[5]。

腦實質結核依據病灶大小、分布及強化特點分為粟粒樣結節、結核結節和結核瘤[6]。粟粒樣結節MRI增強示彌漫性分布于幕上、幕下及脊髓內的環形或小結節狀強化，伴周圍水腫帶[7]。結核結節MRI平掃見等或略長T1、等或略長T2信號的結節，可單發或多發，也可以成簇分布，增強掃描呈均勻強化，周圍水腫帶不強化。結核瘤病灶中央為干酪樣壞死，周圍為肉芽腫包繞，增強掃描可見強化的肉芽腫環和不強化的干酪樣壞死中心[8]（見圖1A、1B）。

混合型顱內結核是最多見的類型，同時累及腦膜及腦實質，MRI表現兼具腦膜結核和腦實質結核的特征。

（2）低級別膠質瘤病灶特征：低級別膠質瘤多為單發病灶，呈片狀稍長T1、稍長T2信號，信號不均勻，未見瘤周水腫帶，增強掃描輕度強化。

2.2 顱內結核和低級別膠質瘤各指標比較

腦實質結核的平均ADC值為（1.111±0.088）×10-3mm2/s，較對側正常腦白質ADC值（0.851±0.136）×10-3mm2/s升高（圖1C、1D）。低級別膠質瘤的平均ADC值為（1.292±0.106）×10-3mm2/s，較對側正常腦白質ADC值（0.893±0.039）×10-3mm2/s升高。腦實質結核病灶區域灌注較對側正常腦組織減低（圖1E、1F）,低級別膠質瘤病灶區域灌注較對側正常腦組織升高。腦實質結核rADC值、rCBF、rCBV、Cho/Cr及Cho/NAA均低于低級別膠質瘤（圖1G），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

結核病可以侵犯機體各器官和組織，顱內結核約占結核感染的6%[9]，其病死率高、合并癥嚴重、預后差，是結核病中最為嚴重的類型。因此，顱內結核的早期診斷極為重要。

3.1 彌散加權成像（DWI）

研究中腦實質結核的信號較為復雜，DWI呈等或稍高信號，ADC值高于對側正常腦白質ADC值。腦實質結核病灶中心的病理成分為結核性干酪樣壞死，有學者認為干酪樣壞死物質中的游離脂肪酸成分和血管源性水腫導致細胞外間隙擴大，水分子擴散加快，導致結核病灶擴散不受限，ADC值升高[10]。低級別膠質瘤腫瘤細胞較少，有絲分裂及血管內皮細胞增殖不顯著，細胞外間隙較寬，水分子易于擴散，ADC值較對側正常腦白質升高。本研究表明，腦實質結核rADC值低于低級別膠質瘤，故通過測量ADC值有助于鑒別診斷這兩種疾病。

圖1 腦實質結核MRI形態學表現及功能磁共振成像

表1 腦實質結核和低級別膠質瘤各指標比較（ ±s）

表1 腦實質結核和低級別膠質瘤各指標比較（ ±s）

腦實質結核（n=36） 低級別膠質瘤（n=8） t值 P值rADC 1．305±0．114 1．447±0．051 3．692 0．008 rCBF 0．580±0．038 1．745±0．040 59．560 0．000 rCBV 0．497±0．019 1．856±0．073 55．259 0．000 Cho/Cr 1．793±0．038 2．339±0．076 13．895 0．000 Cho/NAA 1．417±0．080 2．193±0．048 22．459 0．000

3.2 灌注加權成像（PWI）

PWI可以反映腦結核瘤的血管再生，對結核病的療效檢測有意義。本研究表明，腦實質結核病灶區域灌注較對側正常腦組織減低。目前PWI已廣泛應用于顱內腫瘤的研究，腫瘤血管生長在腫瘤生長及轉移中起著重要的作用，PWI通過測定病變局部的血流動力學參數，從而評估腫瘤微血管的生長情況。本研究證實，腦實質結核rCBF及rCBV低于低級別膠質瘤，兩者間差異有統計學意義（P＜0.01）。

3.3 磁共振波譜成像（MRS）

腦實質結核因結核性肉芽腫形成，正常的神經元受到炎性破壞，NAA值降低；另含炎性細胞、成纖維細胞及膠原纖維，因此細胞密度增大，Cho升高；此外，結核瘤內含有游離脂肪，與結核桿菌一起被巨噬細胞吞噬，導致Lip峰升高；結核瘤內干酪樣壞死合并液化壞死后，糖酵解增加，導致Lac雙峰波譜出現[11]。腦膠質瘤由異常增生的膠質類細胞組成，在生長過程中腫瘤細胞侵犯正常神經元，從而導致NAA降低，Cho升高，Cho/Cr值升高，Cho/NAA值升高。本研究中，腦實質結核Cho/Cr值及Cho/NAA值較低級別膠質瘤降低，因而能為腦實質結核的診斷及與低級別膠質瘤的鑒別診斷提供信息。

顱內結核臨床表現復雜、多樣，腦脊液生化改變及常規影像學檢查缺乏特異性，早期診斷較為困難，顱內結核重癥患者致殘率及病死率較高，因而其早期及時正確診斷對疾病轉歸和預后至關重要[12]。功能磁共振成像為顱內結核的早期診斷及與低級別膠質瘤的鑒別診斷提供了非常可靠的影像學依據，在臨床實際應用中有廣闊的前景。