剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床探討

胡深 許遠(yuǎn)婷 王利權(quán)

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科工作中普遍關(guān)注的臨床問題，據(jù)報道該病的發(fā)病率占妊娠女性約0.1%～12.5%，合并的子宮肌瘤可生長在子宮的不同位置，表現(xiàn)數(shù)目不一，大小不均，但組織學(xué)病理結(jié)果證實多數(shù)是良性[1-2]。該病發(fā)病病因尚未明確，但基因、種族、年齡都影響該病的發(fā)病率[1]，近年婦女生育年齡逐漸推遲，同時受生育政策的改革影響，這些都可能是妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率呈上升趨勢的原因。然而，妊娠合并子宮肌瘤作為高危妊娠的因素之一，會對孕產(chǎn)婦妊娠及分娩產(chǎn)生一定的不良影響[3]。針對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤是否同時剔除，臨床爭議較大。一種觀點認(rèn)為術(shù)中剔除子宮肌瘤可能引起出血過多，手術(shù)時間延長，風(fēng)險較大；另一種觀點認(rèn)為經(jīng)過合適的篩選，術(shù)中剔除子宮肌瘤可降低盆腔感染率，同時減少子宮收縮不良的發(fā)生率，甚至能夠避免子宮切除術(shù)?；谝陨嫌^點現(xiàn)擬回顧性研究分析剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用可行性。選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科及杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的133例患有妊娠合并子宮肌瘤的患者作為研究對象，將其中剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者設(shè)為觀察組，共66例；而對照組為同期單純行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的患者共67例，排除其他合并妊娠高危因素。回顧性分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等臨床數(shù)據(jù)，觀察妊娠合并子宮肌瘤患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)時是否行子宮肌瘤剔除術(shù)，對比分析不同肌瘤位置、數(shù)目及瘤體體積對孕產(chǎn)婦在分娩期及產(chǎn)褥期的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科及杭州市余杭區(qū)人民醫(yī)院2015年12月—2018年11月收治的孕37～41周，妊娠合并子宮肌瘤無其他妊娠合并癥的133例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者作為研究對象，回顧性分析相關(guān)臨床資料將其中剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)患者設(shè)為觀察組共66例；而對照組為單純行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的患者共67例。對照組受試者的年齡分布為25～43歲，平均年齡為（33.49±0.5）歲；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦33例；肌瘤位于肌壁間的有52例，位于漿膜下的有15例；單個肌者為50例，多個17例；肌瘤大于5 cm的有1例，小于5 cm的有66例。觀察組受試者的年齡分布為22～43歲，平均年齡為（32.23±0.5）歲；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)如36例；肌瘤位于肌壁間的有49例，位于漿膜下的有17例；單個肌者為54例，多個12例；肌瘤大于5 cm的有9例，小于5 cm的有57例。兩組受試者在年齡、產(chǎn)次等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計分析，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無嚴(yán)重的其他內(nèi)外科合并癥。

1.2 方法

手術(shù)方法：兩組產(chǎn)婦入院需進(jìn)行常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，采用連續(xù)硬膜外麻醉的方式，常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)腹常規(guī)逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜，進(jìn)腹腔見子宮膀胱反折腹膜，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物。術(shù)前、術(shù)中證實為漿膜下肌瘤，于基底部作菱形切除；肌壁間肌瘤作瘤體等長切口，剝離包膜，分離出肌瘤至基底部后鉗夾切除肌瘤，避免穿透子宮內(nèi)膜。對多發(fā)肌瘤經(jīng)同一切口剔除，縫合關(guān)閉殘腔；對較大肌瘤（直徑≥5 cm），先予縮宮素10 U注射肌瘤周圍及基底部后再行切除。所有患者術(shù)后予應(yīng)用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血及抗生素預(yù)防感染。

對比觀察組和對照組兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較；對觀察組中不同部位、數(shù)目、大小肌瘤之間分別進(jìn)行比較分析，以探討剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性及療效。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)中出血量的計算采用紗布評估法 術(shù)中失血量＝（血紗布重量-干紗布重量）＋吸引瓶中血量。吸引瓶中的血量應(yīng)注意減除可能的鹽水量和其他液體量。

1.3.2 子宮復(fù)舊 胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產(chǎn)后一日通常上升至平臍，以后每日下降1～2 cm，至產(chǎn)后10日子宮降至骨盆腔內(nèi)。

1.3.3 產(chǎn)后出血 指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL。

1.3.4 產(chǎn)褥期感染 指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析。其中計量資料采用（±s）來表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)剔除的子宮肌瘤術(shù)后常規(guī)病理情況

所有切除的子宮肌瘤標(biāo)本常規(guī)送病理檢查，病理診斷多為平滑肌瘤，合并子宮腺肌瘤5例；發(fā)生紅色變性共計1例。

2.2 對照組及觀察組比較

對照組術(shù)中出血量較觀察組術(shù)中出血量少，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；而兩組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。研究結(jié)果提示兩組術(shù)后并發(fā)癥中對照組有3例分別為：子宮復(fù)舊不良1例，產(chǎn)后出血1例，產(chǎn)褥感染1例。觀察組有4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為：子宮復(fù)舊不良1例，產(chǎn)后出血2例，產(chǎn)褥感染1例，見表1。

2.3 觀察組內(nèi)不同位置、數(shù)目、大小肌瘤組的比較

觀察組中不同肌瘤部位的兩組分別對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥做比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。詳見表2。

表2 不同部位肌瘤組間比較（ ±s）

表2 不同部位肌瘤組間比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 并發(fā)癥（n）肌壁組 49 457．8±274．38 73．69±22．43 5．53±1．13 4漿膜組 17 400．0±168．03 76．47±15．61 5．76±1．31 0 t/χ2 值 - 0．803 0．465 0．696 1．477 P值 - 0．424 0．643 0．488 0．224

觀察組中肌瘤數(shù)目不同的兩組分別對術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥做比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表3。

表3 不同數(shù)目肌瘤組間比較（ ±s）

表3 不同數(shù)目肌瘤組間比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 并發(fā)癥（n）單發(fā)組 54 437．0±263．40 74．15±21．03 5．63±1．25 3多發(fā)組 12 469．2±194．61 75．58±20．40 5．41±0．76 1 t/χ2 值 - 0．392 0．211 0．558 0．133 P值 - 0．695 0．833 0．578 0．715

觀察組中大、小肌瘤組分別對術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥做比較，大肌瘤組的術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥較小肌瘤組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，而手術(shù)時間及住院時間兩者比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表4。

表4 不同大小肌瘤組間比較（ ±s）

表4 不同大小肌瘤組間比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 并發(fā)癥（n）＜ 5 cm 肌瘤組 57 408．4±190．38 73．74±19．41 5．61±1．24 2≥ 5 cm 肌瘤組 9 661．1±428．03 78．67±28．37 5．44±0．68 2 t/χ2 值 - 2．924 0．648 0．394 4．781 P值 - 0．004 0．518 0．694 0．028

3 討論

近年妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦比例增加，這逐漸得到了臨床專家和學(xué)者們的關(guān)注。眾所周知，子宮肌瘤對妊娠的影響巨大，肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型、位置及大小有關(guān)。主要因肌瘤的體積較大造成子宮肌層的機械性壓迫和宮腔變形及易引起子宮內(nèi)膜的感染造成流產(chǎn)、早產(chǎn)；與其生長位置相關(guān)，如宮角部肌瘤可壓迫輸卵管間質(zhì)部，導(dǎo)致不孕；胎兒活動空間在肌瘤的機械性阻礙下會受到限制，可導(dǎo)致胎位異常，胎兒變形和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；妊娠過程中子宮肌瘤的生長使宮內(nèi)相鄰部位的蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤異常，嚴(yán)重者分娩時可使胎盤粘連，不能自行排出體外，造成胎盤滯留；分娩時胎先露銜接和入盆困難，出現(xiàn)胎先露高浮及胎位異常，導(dǎo)致難產(chǎn)；如胎盤附著在子宮肌瘤表面時，一方面引起子宮收縮不佳，另一方面嚴(yán)重時可造成胎盤植入，使分娩時或分娩后造成大出血；分娩后子宮負(fù)重過大，誘導(dǎo)出現(xiàn)惡露不盡，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)褥期感染[4]。

表1 觀察組與對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（ ±s） 和并發(fā)癥人數(shù)比較（例）

表1 觀察組與對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（ ±s） 和并發(fā)癥人數(shù)比較（例）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 并發(fā)癥（n）對照組觀察組t/χ2 值P值67 66 3 4--319．7±100．70 442．9±252．60 3．656＜ 0．0001 70．66±13．78 74．41±21．09 1．213 0．228 5．40±1．14 5．59±1．19 0．929 0．354 0．167 0．683

雖然妊娠合并子宮肌瘤非剖宮產(chǎn)指征，但臨床中仍有部分患有子宮肌瘤孕婦考慮到肌瘤可使先露高浮、胎位異常、子宮收縮乏力、產(chǎn)道梗阻、產(chǎn)后出血增多等不利因素而選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。針對妊娠合并子宮肌瘤，能否可在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)，也就自然成為臨床醫(yī)生爭論的焦點[5]。一部分學(xué)者認(rèn)為首先妊娠期時子宮發(fā)生生理性體積增大，質(zhì)地變軟，周圍的血運豐富，表面靜脈曲張明顯，剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)時較易引發(fā)出血較多，而造成切除子宮的手術(shù)風(fēng)險增高及產(chǎn)后的感染率上升，其次胎兒娩出后子宮在短時間內(nèi)收縮變形，使肌瘤與周圍的組織接連致密，使手術(shù)難度增加，最后還有研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤可在分娩后自行縮小，不良影響隨之降低。另一部分部分學(xué)者支持剖宮產(chǎn)術(shù)時行子宮肌瘤切除術(shù)。研究表明，足月妊娠子宮不僅對縮宮素敏感同時子宮收縮后肌瘤邊界清晰易被剝離切除，不會增加術(shù)中出血量；妊娠子宮組織的修復(fù)快；麻醉及操作技巧的嫻熟，安全性保障提高；切除肌瘤后消除肌瘤變性，提高子宮縮復(fù)，避免二次手術(shù)[6-7]。在術(shù)前對病例進(jìn)行嚴(yán)格挑選，并適當(dāng)應(yīng)用縮宮素及血管暫時阻斷等醫(yī)療技術(shù)可安全有效進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)[8]。

研究結(jié)果表明，觀察組患者中行剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤切除術(shù)的患者在手術(shù)時間及住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面未見高于行單純剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，這也與之前的報道較一致[9-10]。所以根據(jù)此次研究結(jié)果分析，可把剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)作為妊娠合并子宮肌瘤的一般處理方式。但研究同時發(fā)現(xiàn)妊娠合并較大子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)時應(yīng)予以高度重視，可通過術(shù)前充分論證評估、縮宮素預(yù)處理、提高手術(shù)技巧和積極備血來應(yīng)對術(shù)中的不利環(huán)節(jié)[11-12]。

因此，我們總結(jié)認(rèn)為，根據(jù)術(shù)前子宮肌瘤的類型，充分評估肌瘤位置、大小、數(shù)目后再行手術(shù)方案，通?？陕?lián)合行切除術(shù)的肌瘤具有以下特點：一般影像學(xué)評估為良性，數(shù)目最好單發(fā)，肌瘤位置位于漿膜下，亦或瘤體略小，這樣的肌瘤切除術(shù)可能更安全、可行，療效也更確切。同時，對妊娠合并大肌瘤最好應(yīng)術(shù)前完善影像學(xué)檢查，提供合理的手術(shù)切口方案，積極與血庫協(xié)調(diào)，備足血量，然后推薦行聯(lián)合手術(shù)[13]。最后，施術(shù)者也應(yīng)具備一定熟練的手術(shù)技巧和困難剖宮產(chǎn)術(shù)的經(jīng)驗，減少不必要操作如反復(fù)縫合創(chuàng)面；對于切除的肌瘤空腔，建議采用連續(xù)褥式或“U”型縫合法迅速縫合；一旦術(shù)中出血量較多，施術(shù)者不僅要積極使用止血藥和加強宮縮藥，而且必要時采取子宮動脈的“鉗夾阻斷法”或“栓塞阻斷術(shù)”等措施。術(shù)后要注意加強宮縮劑的使用及抗感染的治療。我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)前積極評估子宮肌瘤的位置、數(shù)目和大小，應(yīng)特別注意肌瘤的大小，對巨大的子宮肌瘤應(yīng)慎重實施聯(lián)合手術(shù)，預(yù)防術(shù)中出血過多。而對妊娠合并漿膜下肌瘤或單個肌瘤或小肌瘤剖宮產(chǎn)分娩時，可推薦聯(lián)合行子宮肌瘤切除術(shù)[14]。