多胎妊娠減胎術的臨床結局分析

韓冬梅 劉蘭蘭

【關健詞】陰道B超；多胎妊娠；選擇性減胎術；早產；分娩；臨床結局

近年來，隨著不孕癥發病率的升高及輔助生育技術的廣泛應用，多胎妊娠的發生率升高，多胎妊娠患者妊娠期的并發癥、新生兒發病率及死亡率較高，為了提高妊娠期孕婦及胎兒的安全性及減少多胎妊娠患者的并發癥，一般建議多胎妊娠的患者行選擇性減胎術[1-2]。多胎妊娠選擇性減胎術是在多胎妊娠早期或中期選擇性減滅一個或多個胎兒以改善多胎妊娠結局，已成為輔助生殖技術中減少多胎妊娠的重要補救手段[3]。現通過回顧性分析的方法，總結了2013年1月1日—2017年11月30日在我院通過輔助生育技術助孕而發生多胎妊娠并行選擇性減胎術的80例患者，在胚胎移植后5～6周采用經陰道B超引導行選擇性減胎術，并對不同減胎術式效果進行對比分析，觀察妊娠結局，使手術效果達到最佳，并發癥降低到最小程度，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月1日—2017年11月30日在我院接受孕早期行選擇性胚胎減滅術的80例多胎妊娠者，年齡29～38歲，移植胚胎數均為2個胚胎，其中四胎妊娠者4例，三胎妊娠者58例，雙胎妊娠者18例，80例均知情了解并接受可能存在的風險并簽署手術同意書。

1.2 減胎方法

使用抽吸胚胎法。流程如下：手術均在本中心萬級層流凈化手術間進行，手術過程中嚴格遵循無菌操作的原則。孕婦術前排空膀胱，取截石位，2.5%碘伏溶液消毒外陰和陰道，鋪巾，穿刺架高壓消毒，用17G雙腔取卵針（美國COOK公司），使用SSD-1000型B超，探頭頻率7.5 MHz，在陰道探頭外套上無菌橡膠套，用生理鹽水反復沖洗，安裝穿刺支架，探頭掃描，觀察子宮大小、孕囊數目和大小、胚芽大小、胎心搏動及孕囊排列方位，選擇易于操作或發育較小且最靠近陰道壁的孕囊進行穿刺。在陰道B超引導下進針，雙腔取卵針沿穿刺線穿過子宮壁進入待減胚囊，直接刺入胎心搏動處后，轉動穿刺針數周反復攪動，護士用20 mL一次性使用無菌注射器反復抽吸，抽出部分胚胎組織至胎心搏動停止跳動為止。若抽吸不動胚胎者機械刺殺后注入10%氯化鉀1～2 mL，觀察胎心消失，確保減胎一次成功，避免再次進針。穿刺進針時注意避開其他胚囊。如需同時減滅2個胚胎，可不必拔出針，僅退出胚囊后轉動方向，將針沿穿刺線進入第2個胚胎即可。術后抗菌治療3天，肌注黃體酮40 mg，每日1次，口服地屈孕酮20 mg，每日2次，并觀察陰道出血情況及有無腹痛，限制活動1周。術后24 h及3天后復查彩超及陰道B超檢查剩余胚胎數目及胎兒心管搏動情況。

2 結果

80例均一次減胎成功，手術過程順利，不必住院及留院觀察。減胎時平均孕54.225天（范圍42～76天），無長期多量陰道流血、凝血功能障礙、感染等并發癥。四胎中有2例為單胎合并單卵三胎，1例減為單胎，足月順利分娩，新生兒體質量為2 400 g；另1例單卵三胎位置在單胎后面，故減了單胎，保留單卵三胎，后孕中期時三胎中自然減胎1個，剩余雙胎早產順利分娩，新生兒體質量均小于2 500 g。四胎中另外2例均為單卵雙胎，減為雙胎后均早產順利分娩，新生兒體質量均小于2 500 g。18例雙胎均減至單胎，其中有3例晚期流產，余15例中2例36周早產，13例足月順利分娩，新生兒體質量均大于2 500 g。58例三胎中減單胎保留雙胎的32例，6例發生了流產，5例為早期流產，1例為晚期流產，7例雙胎在孕中期自然減胎，剩余單胎足月順利分娩，19例雙胎中12例早產，7例足月順利分娩，45個新生兒中17個體質量小于2 500 g，低體質量兒均來源于雙胎分娩者。三胎妊娠中減雙胎保留單胎的26例，2例早期流產，2例晚期流產，22例足月順利分娩，2例早產，早產兒均為低體質量兒。80例共分娩新生兒89個，其中男嬰60個，女嬰29個，均無新生兒畸形發生，詳細結果見表1。

3 討論

隨著體外培養條件的進一步完善，胚胎質量大大提高，每次移植2個及以上的胚胎可增加妊娠率，但多胎妊娠的發生率也隨之增加[4]。多胎妊娠并發癥的發生率是單胎妊娠的3～7倍，圍產兒發病率及病死率增加了4～10倍，超聲引導下行選擇性減胎術，可有效降低多胎妊娠所致的母嬰并發癥，故選擇性減胎術已成為不可缺少的技術。孕早期在陰道B超引導下進行選擇性減胎術，因其操作簡單，手術時間短，機械損傷小等優點而得到了國內外生殖界的普遍認同[5-6]。在妊娠早期經陰道減胎的方法有以下三種[7]：（1）機械破壞法：用穿刺針或自制器械機械破壞胎體。（2）向胚胎心臟搏動處注射10%氯化鉀。（3）抽吸胚胎法。我院使用17G雙腔取卵針，經陰道刺入胎心搏動處后，轉動穿刺針數周反復攪動，護士用20 mL一次性使用無菌注射器反復抽吸，抽出部分胚胎組織至胎心搏動停止跳動為止。若抽吸不動胚胎者機械刺殺后注入10%氯化鉀1～2 mL，觀察胎心消失，確保減胎一次成功，避免再次進針。手術成功率100%，操作簡單，易掌握，對鄰近存留孕囊影響小，術后吸收組織少，本技術的關鍵是刺入胎心搏動處要準確，不抽吸羊水。減胎成功的標志是擬減滅胚胎的心管搏動消失，停止約3分鐘未復跳。

共納入80例多胎妊娠減胎術患者，手術選擇的減胎時機為移植后35～59天，胚芽約12～16 mm，均一次手術成功，無術后感染、長期多量陰道流血、凝血功能障礙等并發癥，80例多胎妊娠均已隨訪至分娩。結果顯示四胎妊娠患者減胎術后雖然獲得了活產新生兒，但4例均發生早產和獲得低體質量兒，三胎減為雙胎者與減為單胎者相比，早產率和低體質量兒比例增高；三胎減為單胎和雙胎減為單胎者均獲得了較為理想的妊娠結局，結果與馬淳等[8]的報道一致。雖然早產兒及低體質質量兒經搶救得以在產后存活，但后續出現智力低下與發育遲緩的概率高于正常新生兒[9-10]。多胎妊娠發生早產的風險較單胎妊娠高5倍，低體質量兒的風險高10倍，1歲以內新生兒死亡的風險高7倍，同時，新生兒呼吸窘迫、新生兒硬腫癥，新生兒出血等發病率亦增加[11-12]。

表1 減胎術后患者臨床妊娠結局

如何降低多胎妊娠發生率，是生殖醫學界廣泛關注的問題，選擇性單囊胚移植被越來越多的生殖中心所接納和推崇，是降低多胎妊娠的有效辦法，而選擇性減胎術作為多胎妊娠后的補救措施，是確保母胎安全和降低各類并發癥的有效手段。研究結果提示孕早期選擇性減胎術可有效減少多胎妊娠，降低新生兒早產率和低體質量兒比例。