腰大池引流聯合萬古霉素鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染臨床研究*

胡 曉，李 陳，周 楊，王振宇，劉坤明

（貴州省銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300）

高血壓腦出血為高血壓嚴重并發癥，國內通常采取降低顱內壓、應用抗菌藥物等對癥治療，但效果不佳，病死率極高[1]。同時，由于該病患者年齡偏大，體質較弱，多合并其他慢性疾病，且術后昏迷時間長，易發生顱內感染，致殘率、病死率極高，嚴重影響預后[2]。因此，積極控制顱內壓、減少出血及有效控制術后顱內感染是治療該病的關鍵。腰大池持續引流術具有降低顱內壓、引流腦脊液等作用[3]。萬古霉素是臨床治療顱內感染的主要藥物[4]。本研究中觀察了腰大池引流聯合萬古霉素鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經頭顱CT確診為高血壓腦出血；具備手術指征；術后3～7 d出現不同程度的切口不愈合、頭痛、發熱、意識狀態不清晰，有腦膜刺激征等臨床表現；腦脊液白細胞計數高于10×106/L，蛋白質含量多于2.2 g/L，葡萄糖含量少于1.9 mmol/L，引流管末端或腦脊液細菌培養呈陽性，即存在術后顱內感染；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：呼吸功能障礙；身體其他部位嚴重創傷。

病例選擇與分組：選取醫院2017年6月至2018年6月收治的高血壓腦出血術后顱內感染患者80例，按隨機數字表法分為對照組和研究組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 方法

患者入院后均予吸氧、開放呼吸道、止血、脫水降壓等搶救措施及維持生命體征平穩。手術結束后，兩組患者均給予甘露醇注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H51020055，批號為20151123，規格為每瓶250 mL ∶50 g）200 mL，靜脈滴注，3 次 /日，并將注射用鹽酸萬古霉素（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20033366，批號為20150717，規格為每支0.5 g）10 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL中，緩慢鞘內注射。研究組患者在此基礎上給予腰大池引流術（山東正大醫療器械股份有限公司生產的腰大池引流系統）：患者取左側屈曲臥位，局部麻醉，取L3～L4或L4～L5間隙進行常規腰穿，穿刺成功后檢測腦脊液壓力，當壓力高于 200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）時緩慢放出腦脊液，當壓力低于200 mmH2O時即可停止。置入引流管（約4～5 cm），縫合，固定導管，連接三通閥，引流管置雙側外耳道連線上方10～14 cm處，引流量為200 mL/d，時間為1～2周。兩組患者均治療15 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：檢測患者治療前后腦脊液中白細胞計數、蛋白質含量、葡萄糖含量；檢測患者術前和術后4 d與7 d的顱內壓。采用電話或門診復查等方式隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分（GOS）法[5]評價預后，分為恢復良好（5分），輕度殘疾、可獨立生活（4分），重度殘疾、日常生活不能自理（3 分），植物生存（2 分），死亡（1 分）。

療效判定[6]：臨床癥狀消失，腦脊液等實驗室檢查指標恢復正常，為治愈；臨床癥狀消失，腦脊液等實驗室檢查指標明顯好轉，為顯效；臨床癥狀、腦脊液等實驗室檢查指標基本好轉，為有效；臨床癥狀、腦脊液無變化，甚至加重，為無效。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%），n=40]

表3 兩組患者顱內壓比較（±s，mmH2O，n=40）

表3 兩組患者顱內壓比較（±s，mmH2O，n=40）

注：與本組術前比較，*P<0.05。

組別術后7 d術前 術后4 d對照組研究組t值P值1 8 2.5 7±3 5.8 9*1 5 4.6 1±2 6.4 7*3.9 6 5 0.0 0 0 3 6 2.4 6±3 5.2 8 3 6 5.2 0±3 3.7 1 0.3 5 5 0.7 2 3 2 4 6.0 1±3 9.7 4*1 9 6.2 7±4 3.3 7*5.3 4 8 0.0 0 0

表4 兩組患者GOS評分比較 [例（%），n=40]

表5 兩組患者腦脊液檢查結果比較（±s，n=40）

表5 兩組患者腦脊液檢查結果比較（±s，n=40）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

白細胞計數（×106/L） 蛋白質（g/L） 葡萄糖（mmol/L）組別對照組研究組t值P值治療前25.84±8.98 24.51±7.27 0.728 0.469治療后12.35±2.87*6.89±1.28*10.989 0.000治療前2.67±0.86 2.59±0.92 0.402 0.689治療后1.65±0.40*0.93±0.37*8.357 0.000治療前1.51±0.82 1.58±0.76 0.396 0.693治療后2.56±0.86*3.23±1.05*3.122 0.003

3 討論

高血壓腦出血手術本身破壞了腦組織和血腦屏障及解剖結構的完整性，導致術后顱內感染發生[7]。高血壓腦出血術后顱內感染發生率為0.2% ～5.0%，且感染控制不佳者病死率可達20%[8]。目前，常規的靜脈注射抗菌藥物在病灶區內無法獲得有效的藥物濃度，療效欠佳[9]。現今臨床通常采用萬古霉素鞘內注射治療，但鞘內注射對重癥術后顱內感染、腦室內感染等患者療效欠佳[10]。腰大池引流術通過開放腰大池引流管，建立引流沖洗通道，及時清除腦室、腔內的炎性物質及病原菌，可避免上述物質滯留體內引發繼發性腦損傷[11]。

本研究結果顯示，研究組臨床療效顯著優于對照組，提示腰大池引流聯合萬古霉素鞘內注射治療可進一步提高臨床療效，這與惠軍等[12]的研究結果基本一致。分析其原因，一方面，萬古霉素是強效抗菌藥物，主要通過抑制病原體細胞壁合成發揮藥效，且耐藥現象較少，鞘內注射亦可保證病灶內藥物濃度[13]；另一方面，腰大池引流術具有以下優勢：傷口較小，操作簡便；留管時間較長，可及時清除炎性物質及病原菌，避免繼發性腦損傷；引流袋、引流管密封性佳，可避免二次感染，使臨床療效大大提升[14]。二者起協同作用。

治療后，兩組患者腦脊液中白細胞計數及蛋白質和葡萄糖含量、顱內壓情況均顯著改善，且研究組改善效果更佳。提示聯合治療可顯著改善術后感染，其中，顱內壓改善主要是由于腰大池引流術所用引流管直徑較小，可對腦脊液進行緩慢引流，有序、平穩地降低顱內壓，同時可減少脫水藥物使用量，降低脫水藥物帶來的電解質紊亂風險[15]；腦脊液中白細胞計數及蛋白質和葡萄糖含量改善則是由于聯合治療可提高蛛網膜下腔間隙的萬古霉素血藥濃度，進而直接殺滅致病菌，且不受血腦屏障影響，加之腰大池引流可將腦脊液里的炎性物質、病原菌不斷置換到體外，提高了治療效果[16]。研究組GOS評分顯著高于對照組，提示聯合治療的患者預后效果更佳，這可能是由于聯合治療可有效提高顱內抗菌藥物血藥濃度，促進腦脊液代謝，有效降低顱內壓，減少了機體二次感染的發生概率，改善了療效及預后。

綜上所述，腰大池引流聯合萬古霉素鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染療效滿意，可顯著降低顱內壓，改善感染情況，提高預后效果。