眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣修復眼瞼皮膚缺損

劉黎平，聶開瑜，王 波，魏在榮

(遵義醫科大學附屬醫院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

由燒傷、外傷、腫瘤切除、感染等所致眼瞼皮膚缺損在臨床上比較常見，常用的修復方法有皮片移植[1-2]、局部皮瓣以及遠位皮瓣轉移等多種手段。但植皮和遠位皮瓣修復均不能取得較好效果，因為術后皮片攣縮、皮膚色澤質地不同等因素會引起眼瞼形態及功能障礙，嚴重影響患者生活、工作質量。而眼輪匝肌蒂皮瓣血供豐富，設計靈活，手術操作簡單。2016年5月至2017年12月，我科設計應用以眶部眼輪匝肌為蒂的筋膜瓣修復眼瞼皮膚缺損，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共14例，男9例，女5例。年齡20～73歲，平均47歲。眼瞼皮膚基底細胞癌6例，眼瞼皮膚鱗狀細胞癌3例，眼瞼燒傷后瘢痕增生3例，眼瞼黑痣2例。最大缺損面積3.0 cm ×2.0 cm，最小面積2.0 cm×1.0 cm。本組所有病例均經過患者及家屬知情同意，并取得遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

1.2.1 病灶切除 手術在全麻或局麻下進行。根據腫瘤類型擴大切除病灶，基底細胞癌距腫物邊緣0.5 cm、鱗狀細胞癌距腫物邊緣1～2 cm、黑痣距腫物邊緣0.5～1.0 cm處切除，將擴大切除組織分別在上、下、左、右切緣及基底部標記送冰凍切片，根據病理結果決定是否進一步擴大切除范圍及深度，直至病理結果提示完全陰性。燒傷后瘢痕則直接沿其邊緣完整切除瘢痕組織即可，并充分松解攣縮。

1.2.2 皮瓣設計 根據病灶切除后的創面位置及形態制備樣布模型并進行模擬，以確保皮瓣推進后能完全覆蓋創面，皮瓣大小同樣布模型。根據創面大小設計皮瓣，順眉形方向設計橫行切口，皮瓣面積應稍大于創面面積，且皮瓣蒂部應攜帶部分眶部眼輪匝肌。當病灶切除后繼發創面累及眉毛，引起眉毛缺損時，設計的皮瓣上緣應包括部分眉毛組織。

1.2.3 皮瓣形成與轉移 沿術前標記線，以皮瓣下緣作為切入點，逐層切開皮膚、皮下組織至眼輪匝肌表面，將切開的皮瓣掀起逐漸向上緣剝離，靠近皮瓣蒂部時，切開至眼輪匝肌深面，使皮瓣攜帶部分眶部眼輪匝肌作為皮瓣蒂部。檢查皮瓣血運良好，適當修剪皮瓣邊緣多余組織，使皮瓣邊緣能與創周完美縫合，然后適當推進覆蓋創面，蒂部保留1.0～2.0 cm，使推進覆蓋后眼瞼無牽拉。在皮瓣無血運障礙、無張力狀態下予可吸收線縫合皮下組織，prolene線縫合皮膚，供瓣區直接拉攏縫合，并于皮下放置引流皮片，以金霉素眼膏涂抹手術切口，術后24 h拔除引流皮片，6～7 d拆線。

1.3 典型病例 患者，男，56歲，因“左上眼瞼黑痣30年”入院，患者自感黑痣近年來逐漸增大，局部瘙癢。檢查：左側上瞼內側見一大小約1.3 cm×1.1 cm黑痣，明顯高出皮面，邊界清，無破潰流液。術前診斷考慮為左上瞼黑痣。于全麻下行“左上瞼黑痣擴大切除、左側眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣推進修復術”。術中沿腫物邊緣0.5 cm擴大切除黑痣，術中發現黑痣基底累及部分眼輪匝肌，予以擴大切除基底部部分眼輪匝肌，術中冰凍切片提示為基底細胞癌，病變切緣及基底切除干凈。繼發創面缺損面積約3.0 cm×1.8 cm，創面累及眉毛，遂設計3.5 cm×2.3 cm的左側眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣，皮瓣上緣攜帶部分眉毛組織，以便修復內側缺損眉毛，繼而將皮瓣推進修復創面。由外側向內側縫合切口，在皮瓣內下側出現較小“貓耳朵”，沿眼瞼內側斜向下切開皮膚，并將“貓耳朵”以Z字成形術縫合，以消除“貓耳朵”外觀。術后予抗生素抗感染、地塞米松消腫、七葉皂苷鈉活血，外抹金霉素眼膏，術后24 h拔除引流皮片，7 d拆線，傷口愈合良好，外觀滿意。術后病理報告確診為左眼瞼基底細胞癌(角化型)、左眼瞼皮內痣。術后隨訪6個月，左側眼瞼外觀滿意，左側眉毛外觀滿意，左上瞼睜眼、閉眼功能良好，無眼瞼外翻及上瞼下垂，患者對手術效果滿意(見圖1)。

A：術前腫物；B：腫物切除；C：術中皮瓣切取；D：縫合切口，術后即刻；E：術后6個月睜眼；F：術后6個月閉眼。圖1 左上瞼黑痣擴大切除、左側眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣推進修復手術全過程及術后6個月隨訪資料

2 結果

本組14例皮瓣完全成活，切口一期愈合，皮瓣均未發生血運障礙、青紫、腫脹等，愈合良好。術區切口隱蔽，瘢痕不明顯。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3個月～2年，平均15個月，所有患者均未出現感染及睜眼、閉眼功能障礙等，腫瘤術后未見復發，術區瘢痕不明顯，皮瓣質地、色澤與周圍正常皮膚相近，眼瞼外觀滿意。

3 討論

眼瞼皮膚是全身最薄的皮膚，眼瞼皮膚缺損尤其是當皮膚缺損累及眉毛時，嚴重影響美容外觀，其次會引起眼瞼閉合不全，不能有效保護眼球，甚至會影響患者極度不自信等問題，因此有必要對眼瞼皮膚進行完美修復。眼輪匝肌是構成眼瞼的重要肌肉組織，為一環狀走形的薄層扁肌，環形包繞眼眶，位于皮下組織與瞼板之間[3]。眼輪匝肌可分為瞼部和眶部，瞼部收縮主要負責閉眼，又可分為瞼板前部和眶隔前部，眶部位于外周，覆蓋眶緣，收縮時主要負責協助閉眼和產生笑容[4]。眼瞼接受面動脈系統和眶動脈系統的血液供應，面動脈系統包括面動脈、顳淺動脈分支和眶下動脈，眶動脈系統包括眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈等[1]。這些動脈相互吻合形成動脈弓并發出很多小分支分布在眼瞼的深、淺面，營養眼瞼各層結構，所以眼輪匝肌至皮膚之間各層組織的血運十分豐富[5]。

眼瞼皮膚缺損目前主要修復方法包括皮片移植[1-2]和局部皮瓣[6-9]、遠位皮瓣[10- 13]。但皮片移植后會攣縮，存在色差，將嚴重影響外觀[14-15]。且皮片攣縮對眼瞼皮膚易造成牽拉，致使眼瞼功能受限，易引起上瞼外翻和瞼裂閉合不全。當病灶累及外眥時，切除病灶后，易引起眶骨暴露，此時也不宜選用植皮[16]。而遠位皮瓣轉移如顳淺動脈島狀皮瓣[10-11]、滑車上動脈額部皮瓣[12]、雙葉皮瓣[13]等則存在皮瓣臃腫、影響血運、組織有效利用率低、術后內眥距過寬等缺陷，而且不能有效修復眉毛，因而嚴重影響術后外觀。而局部皮瓣可以規避上述問題，因此近年來逐漸受青睞。我們所采用的眼輪匝肌蒂筋膜瓣是皮下筋膜組織相連而四周皮膚游離的島狀皮瓣，實質上是一種V-Y推進皮瓣，其血供來源包括眼輪匝肌蒂和皮下筋膜組織。因此該皮瓣血供可靠，而且采用推進修復的方式可以避免術后皮瓣蒂扭曲，皮瓣成活率較高。目前眉毛缺損的修復方式主要是行V-Y推進皮瓣修復，如皮下蒂V-Y推進皮瓣[17]、眼輪匝肌蒂V-Y推進皮瓣[18]。我們所采用的術式修復眉毛與Liu等[18]提出的眼輪匝肌蒂V-Y推進皮瓣原理相同，術后眉毛勻稱、外觀滿意。

應用眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣修復眼瞼皮膚缺損具有以下優點：①因眼輪匝肌蒂皮瓣血運系統豐富，血供良好，術后皮瓣易成活；②筋膜瓣對眼輪匝肌損傷較小，術后皮瓣張力低，不影響眼輪匝肌功能，可以避免上瞼外翻及上瞼下垂，最大程度恢復患者睜眼、閉眼功能；③對于病灶切除后累及眉毛的繼發性創面，該皮瓣能修復眼瞼皮膚缺損的同時還能有效修復眉毛缺損；④術后瘢痕隱蔽，皮瓣質地、厚度、色澤與受區相同，能實現較好的美學修復效果，且對供區損傷較小。

注意事項：①眼瞼附近血管、神經豐富，應熟練掌握解剖，避免不必要的眶上神經和滑車上動脈損傷；②蒂部攜帶的眼輪匝肌應足夠寬，約10mm左右；③皮瓣皮下組織應足夠充分分離，避免皮瓣推進修復過程中張力過大，有損皮瓣血運；④該方法適用于眼瞼皮膚缺損面積不超過3.0 cm × 2.0 cm的患者，若缺損面積太大，供瓣區組織量不夠，此時建議使用傳統的以眼輪匝肌為蒂的顳區皮瓣旋轉修復；⑤在切除組織形成皮瓣時，切口線應盡量平行肌肉組織，符合美學修復原則[19]；⑥術后可連續使用3d地塞米松10mg 靜脈滴注，減輕皮瓣水腫；⑦術后嚴格禁止吸煙，可予烤燈保暖。