PBL教學結合標準化病人在內分泌臨床教學中的應用

劉妮娜，鐘 興，杜益君，潘天榮

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601)

我國主要的醫學培養模式還主要以課堂學習為主,缺乏臨床基本理論、基本技能以及動手能力、經驗積累、隨機應變等基本素質的培養。現今上述能力主要在臨床實習過程中培養。但隨著人們隱私保護意識的增強和職業資格準入資格逐漸受到重視，臨床實踐中能為醫學生提供的臨床實習逐漸減少。國外就上述情況提出著名的PBL(Problem-Based Learning，PBL)教學法和標準病人(Standardized Patients，SP)以滿足臨床實習需要。在內分泌科本科實習中引入PBL教學法和SP，有效地提高了教學效果，現報道如下。

一、對象與方法

1.教學研究對象及研究內容。研究對象為我科本科實習醫生60人。隨機分為PBL教學組共30人，共分為5組，PBL+SP教學中組共30人，共分為5組。兩組學生在年齡，男女比例，入學成績，前期內分泌基礎課成績無顯著性差異，具有可比性。

2.教學過程。(1)教學前準備： 由我科4名高級職稱教師組成研究小組討論設計統一的教案并培訓帶教老師1名，助手1名。建立2份標準病歷。從社會招募標準化病人2名，由研究小組進行為期12天培訓。SP具有以下基本素質[1]： ①熱愛臨床教學工作;②有一定的文化程度;③具備良好的口頭表達能力及溝通技巧;④記憶力、

注意力好;⑤工作責任心強、守時;⑥根據角色的需要,有合適的年齡和性別;⑦非醫務人員。培訓方法借鑒協和醫院標準化病人規范化培訓流程。(2)授課按小組進行，所有小組的教學均用相同標準化病例，實驗組引入標準化病人，由相同的帶教老師及助手完成。

3.效果評價。(1)問卷調查： 完成全部教學內容后兩組進行統一測評。(2)課程考核： 考核方式分為筆試+現場提問。筆試在入科實習前1次，實習后一次，考核的內容為選擇題+臨床案例分析。學生現場隨機抽取臨床真實案例，學生從病史采集、現場模擬人查體、輔助檢查到臨床診斷、鑒別診斷、提出治療方案。

二、結 果

1.學習成績比較。PBL組與PBL+SP組出科考核成績兩組較入科成績均明顯增加(P<0.05)。在實習后病例分析和現場提問方面，PBL+SP組較PBL組明顯升高(P<0.05)(見表1)。

2.教學方法滿意度測評比較。兩組比較，學習興趣，自主學習能力，臨床思維能力和溝通能力，PBL+SP組優于PBL組(P<0.05)(見表2)。

表1 PBL組和PBL+SP組學習成績比較分)

注： *表示與PBL組比較，P<0.05；#表示實習后與實習前比較，P<0.05

表2 PBL組和PBL+SP組對教學方法滿意度測評結果比較分)

注： *表示與PBL組比較，P<0.05

三、討 論

1969 年由美國的Barrows教授提出PBL教學法，其核心內容主要為以臨床病例提出問題—查閱文獻解答問題—分組討論—歸納總結。PBL教學法優勢[2]在于它為學生們營造了一個主動的學習氛圍，使學生能夠表達自己的觀點;其次，在討論中可以加深對正確理論的理解，發現新問題，解答新問題;第三，可鍛煉學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導學習、終身學習的能力等，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎。

在內分泌科實習過程中引入PBL教學法，以病例為起點更貼近臨床，問題的提出可以培養學生的臨床思維，自行查閱文獻解答問題增加學生學習的自主性，增加了對疾病的理解。更能聯系既往學習的醫學基礎課程使醫學學習更為融會貫通。入科前兩組理論成績無統計學差異，經過為期兩周的PBL教學的學習，兩組出科理論考試分數較入科考試明顯提高，具有統計學差異。特別在臨床病例分析中表現尤為突出。

患者自我保護意識逐漸增強，臨床教學效果受到了影響。SP指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人，能有效避免臨床病例的不定時性和臨床患者不配合等問題，在一定程度上緩解了臨床教學資源的不足，在很多醫學院校取得良好的臨床教學效果[3-4]。而PBL教學與SP相結合，可以進一步提高學生綜合素質[5]。SP的引入強化實習醫生對患者的處理能力，在后期真實病人考核過程當中，經過SP培訓的學生在現場提問和病例分析得分明顯高于PBL組，具有統計學差異。在問卷調查中，PBL+SP組學習興趣，自主學習能力，臨床思維能力和溝通能力均優于PBL組，有統計學意義，達到了提高實習醫生臨床實踐和醫學人文能力的最終目的。

在PBL+SP實際教學中難點主要為： 首先SP招募培訓，本研究中SP主要在第二臨床醫學院非醫學的教職工及家屬中間招募，相對人員穩定，配合度高。但對于特殊疾病如庫興病等，正常人群無典型臨床體征，可在日后工作中在臨床患者中進行招募。其次既往醫學學習主要以教師授課為主，學生缺少自主性，自學能力差；缺乏醫患溝通能力方面的培養及自學方法的培養。本研究在實習前組織專題講座，加強對文獻檢索，醫學知識獲取渠道及溝通能力的培養，幫助學生盡快進入實習角色。

PBL和SP有機結合的教學體系被引入內分泌實習教學中。以SP為基礎和補充，主要選擇內分泌科典型病例進行PBL教學。這樣既能彌補臨床實習患者不能配合的不足，又能對學生知識、技能掌握情況和思維能力、交流能力進行評估及指導，真正加強教學薄弱環節。同時PBL+SP教學體系不同于傳統本病教學體系，以疾病為中心，橫向聯合了醫學基礎和臨床實踐，更貼近臨床工作，更有利于臨床思維培養及醫學生自學解決問題能力。