“反思性實踐”在高職護理技能綜合實訓課程中的應用

田京京，陳曉霞，張立力

(肇慶醫學高等專科學校，廣東 肇慶 526020)

為貫徹落實國家、省中長期教育改革和發展規劃精神，構建與現代醫學相適應、體現終身教育理念、中高職教育協調發展的廣東特色現代職業教育體系，2016年我校對口三所中職學校(肇慶醫專中職部、潮州衛校和揭陽衛校)自主招生近170多人。因來自于不同院校，護生的專業水平、能力、素質等方面相差甚遠，且以往的護理技能教學與普專生無異，授課教師反映“學生學習積極性較差”，而學生則反饋“教學針對性不強、學習興趣不大、教學效果不甚理想”等等。故此，授課團隊需重新思考、探索適宜的實訓教學方法，于2017年3月運用“反思性實踐”法(源自于加拿大)進行護理實訓教改，現報告如下。

一、研究對象與方法

1.研究對象。隨機選取2016級高職(三二分段班)護生114名作為研究對象，均為女性，平均年齡(19.67 ± 0.83)歲；均為護理中職畢業生，學制為2年；其中57名護生納入對照組，57名護生為實驗組。納入研究的護生一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.方法。(1)對照組。采用常規法[1]，分為16組。①平時： 護理教師示范操作項目、講解注意事項等不超過15min；護生結合臨床案例、操作流程和評分標準進行課堂、課后練習，教師不定期抽查操作。②期末： 技能考核采取小組制抽簽，臨考前20min隨機抽1個項目；每組進行兩輪抽簽，為公平起見，兩輪抽簽中老師需注意項目的

難易搭配；教師設置臨床案例，依據評分標準考核。(2)實驗組。采用“反思性實踐”法，分為16組，主要圍繞無菌技術、導尿術、生命體征、靜脈輸液等四個項目。①反思前： 第一次課： 教師示教、講解注意事項等不超出15min；護生分析臨床案例，按操作流程、評分標準進行課堂、課后練習。第二次課： 老師逐組考核，每組抽1名護生(四個項目輪抽)考核，同時該組成員完成考核全程的錄屏，考完教師即返還評分表(內附扣分細節)。②反思后： 護生根據錄屏、評分表及其他書籍、資料或網絡資源等進行反思，1周內完成該項目的反思后考核，上交“反思筆記”。③期末： 技能考核方案同對照組。

3.調查工具。提升反思能力的一個重要方法是隨機記錄，即撰寫“反思筆記”。參照文獻、訪談及咨詢專家等設計“反思筆記”問卷，該問卷包括回顧、闡述、分析、修正、新觀點等五部分。

二、結 果

1.實驗組反思前后四個項目的實訓考核成績比較如下(見表1)。

2.兩組護生期末實訓考核成績的比較如下(見表2)。

表1 實驗組反思前后四個項目的實訓考核成績比較

表2 兩組護生期末實訓考核成績的比較

三、討 論

三二分段班護生具有護士執業資格證書，歷經了8個月以上的臨床實習，積累了一定的臨床實踐經驗，之前的實訓教學方法難以激發她們的求知欲與學習熱情。

1.切實提升實訓教學質量。反思(reflection)，近代西方哲學中廣泛使用的概念之一[2]，又譯為反省、反映。作為哲學概念是借用光反射的間接性意義，指不同于直接認識的間接認識。三二分段班學生借助錄頻、評分標準及其他學習資料或資源等深層次自我剖析后，62.5%的護生認為“反思”很有意義。本研究資料結果也顯示實驗組： 反思后的考核成績明顯高于反思前，期末實訓考核的成績明顯高于對照組(P<0.05)。提示此法能真正地提升高職護理的實訓教學質量，進而獲得社會各界的廣泛認可，也給其他醫學院校的實訓教學提供借鑒作用。

2.積極促進學習壓力內化為動力。教學中較為頻繁的考試(每個項目考核2次)無形之中倍增了護生壓力。現階段研究者認為，學習壓力分為積極、消極方面。積極方面指大學生在遇到學習困難時，他們會積極尋求解決途徑或改變自我價值觀來適應學習困難，這些都是利好的一面[3]。錢耀榮等[4-5]研究提示競爭性考核可調動護生的學習積極性。本研究75%的護生在“反思筆記”的敘述部分提及考試致學習壓力增大等，認為此壓力已轉化為個人積極、努力、上進的動力，表1、2的結果足可證明，有效扭轉了前幾屆護生“學習興趣不大”的局面。

3.追蹤臨床護理動態，彌補帶教之不足。近年醫院的重大醫療事故一再將“醫院感染”推到風口浪尖[6]，同時也有研究顯示臨床實習護生在醫院感染和無菌技術操作方面意識淺薄，操作環節存在安全隱患[7]，故本研究將無菌技術、導尿術、靜脈輸液納入研究。實驗組幾乎都在“反思筆記”的分析部分談論到“之前中職階段的在校技能學習差不多是機械式的模擬，院感、無菌方面意識薄弱；之后的臨床實習帶教老師的院感、無菌觀普遍不強，與此相關的操作也并不規范”，使護生在這三個項目的考核中： 反思前、后的成績差異顯著。提醒高職的實訓教學需緊跟臨床，時時更新；針對臨床帶教的不足適時作出教學調整，如此學校與醫院的教學才能有機結合、互為補充。

4.培養自我深度思考。循證護理亦稱“以實證為基礎的護理”，指慎重、準確而明智地將科研結論、護士的個人技能、臨床經驗、病人的價值愿望與實際情況相結合，制定出完整的護理方案。傳統的護理工作以習慣行為、經驗、同行建議、直覺等為主，這種缺乏科學依據的臨床決策在護理實踐中占到85%[8]，嚴重阻礙護理學科的向前發展。從本研究“反思筆記”的分析部分發現： 85.9%的護生已開始摸索從教材或其他專業資源尋求支持觀點來科學指導自己的操作，盡管這方面做得很好的為數不多(14.1%)，但對僅是中職畢業的她們能出現這種轉變，讓老師深感欣慰。受“循證護理觀”的熏陶，反思不再局限于“自我操作視頻+教師評分表”，學會借助教材或專業資源庫深層次挖掘、思考操作行為，因而有些護生(59.4%)在書寫“反思筆記”的修改部分時思路清晰、方向明確，羅列出了條理分明的自我優勢、劣勢、提高目標及方案等。以上不僅能提高護生專業操作、自我認知、素質的作用，還能在一定程度上提升她們的循證護理實踐水準。

5.以更正確的假設來指導今后的臨床護理決策與行為。正因“反思性實踐”理念的循循善誘，79.7%的學生已開始嶄露“經深思的學習意識”、對新技能的學習渴望等。另外，護生通過回顧“操作視頻+教師評分表”，能直觀、形象地了解到自己對待病人的表情、態度、方式及溝通交流情況等，進一步培養她們的愛傷意識及人文關懷能力[9]，增強其綜合素質能力。日后更為重要的一點是，將這一理念延伸并應用到個人未來的護理實踐中，系統提升個人臨床體驗反思的能力。