經傷椎雙側固定和跨傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的療效對比

李裕漢 黃超宇 彭海付

廣東省化州市人民醫(yī)院，廣東化州 525100

脊柱外科的常見外傷類型之一為胸腰段脊柱骨折，在此節(jié)段上，脊柱由運動度較小的胸段向運動幅度較大的腰段移行，極易發(fā)生集中應力，出現骨折[1]。脊柱胸腰段頭端為密閉空腔，主要由十個胸骨、肋骨、椎體構成，活動度較差，尾端的活動度較佳，但其腰椎椎體數量較少。胸腰段脊柱骨折常常因巨大暴力導致，如交通意外，因暴力損傷較大，骨折的穩(wěn)定性較差，多伴有其他多個臟器損傷。近年來隨著脊柱骨折的策略和醫(yī)療器械的不斷改進，本病的治療原則是在骨折穩(wěn)定的基礎上促進恢復及保護脊髓神經功能，避免發(fā)生脊柱畸形，對臨床脊柱的功能預后最大程度的完善。探討胸腰段脊柱骨折予以不同的手術方式對脊柱功能和脊髓神經功能的影響，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2015年9月～2018年1月在本院脊柱外科就診的胸腰段脊柱骨折患者96例，全部研究對象均為單節(jié)段椎體骨折，其中男66例，女30例，年齡46～62歲，平均年齡（50.3±1.4）歲；脊髓神經Frankel功能分級：20例A級，24例為B級，16例為C級，20例為D級，16例為E級；骨折Deins分型：骨折脫位型20例，Chance骨折24例，爆裂型骨折30例，壓縮性骨折22例。病變部位：L240例， L118例，T1238例。按治療方式的不同分組，觀察組（n=48）、對照組（n=48），觀察組男 33 例，女15例，年齡46～62歲，平均年齡（50.4±1.5）歲；脊髓神經Frankel功能分級：10例A級，12例為B級，16例為C級，10例為D級，8例為E級；骨折Deins分型：骨折脫位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，壓縮性骨折11例。病變部位：L220例， L19例，T1219例。對照組男33例，女15例，年齡46～62歲，平均年齡（50.3±1.6）歲；脊髓神經Frankel功能分級：10例A級，12例為B級，16例為C級，10例為D級，8例為E級；骨折Deins分型：骨折脫位型10例，Chance骨折12例，爆裂性骨折15例，壓縮性骨折11例。病變部位：L220例，L19例，T1219例。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織制定的胸腰段脊柱骨折的診斷標準；經影像學檢查確診；均為高處墜落或交通意外引發(fā)；排除病理性骨折，患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書；患者骨骼結構完整，臨床資料完整。兩組患者的病變部位、骨折Deins分型、脊髓神經Frankel功能分級、平均年齡、性別等臨床資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部研究對象均取俯臥位，進行全麻，氣管插管，在髂前上棘、胸骨柄上墊棉墊，后正中入路，傷椎為中心，對其結構逐層顯露。對照組：將椎弓根螺釘4枚置入上下臨近的傷椎椎體，予以長度適宜的連接棒預彎，完成置入后縱行撐開，將螺帽擰緊。觀察組：在對照組的基礎上，將一枚椎弓根螺釘置入雙側傷椎，避免過度擠壓傷椎椎體骨折塊，選擇比其他四枚螺釘短5 ～ 10mm的螺釘，連接棒完成安裝后擰緊傷椎螺帽，以此處為支點撐開兩側，將全部螺帽擰緊。撐開后仍然出現骨塊椎管內占位者予以椎板開窗，占位骨塊予以復位棒向椎體推入。手術后休息臥床，予以胃腸黏膜保護、抗感染預防等治療，治療前伴有神經臨床特征者治療后予以激素緩解神經水腫，引流管拔除指征：24小時切口引流量＜50mL，術后30d保護腰部進行功能適度鍛煉，術后半個月拆線。

1.3 臨床指標評估標準

疼痛視覺模擬評分（VAS）標準[2]：0分：無痛；1～3分：輕微疼痛可耐受；4～6分：患者疼痛影響睡眠，尚能耐受，應予以臨床處置；7～10分：患者有漸強烈疼痛，疼痛難忍或劇烈。JOA評分標準[3]：主觀癥狀為9分，包括腿麻刺痛、步態(tài)，臨床體征6分，日常活動受限程度為14分，總分為0～29分，分數越高說明功能恢復越佳。比較兩組手術前后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）；比較兩組術后6個月矯正丟失度、術后6個月Cobb角、術后即刻矯正度、術后即刻Cobb角、術前Cobb角等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部數據進行SPSS21.0軟件系統(tǒng)分析所有數據，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）比較

兩組手術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）均有改善，但觀察組手術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組術后丟失度、矯正度、手術前后Cobb角的評估比較

觀察組術后6個月矯正丟失度、術后6個月Cobb角、術后即刻矯正度、術后即刻Cobb角等臨床指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術前Cobb角比較無顯著差異（P ＞ 0.05），見表 2。

表1 兩組手術前后VAS、JOA評分的評估比較（±s，分）

表1 兩組手術前后VAS、JOA評分的評估比較（±s，分）

組別 VAS評分JOA評分手術前 術后即刻 t P 手術前 術后即刻 t P觀察組（n=48） 7.2±1.2 2.6±0.4 25.195 0.000 19.3±1.2 24.5±2.1 14.895 0.000對照組（n=48） 7.1±1.1 3.9±1.0 14.913 0.000 19.4±1.1 20.8±1.6 4.995 0.000 t 0.426 8.362 0.426 9.710 P 0.671 0.001 0.671 0.001

表2 兩組術后丟失度、矯正度、手術前后Cobb角的評估比較（±s，°）

表2 兩組術后丟失度、矯正度、手術前后Cobb角的評估比較（±s，°）

組別 術后6個月矯正丟失度 術后6個月Cobb角 術后即刻矯正度 術后即刻Cobb角 術前Cobb角觀察組（n=48） 1.2±0.3 2.8±1.5 14.3±7.9 6.0±1.4 15.2±3.3對照組（n=48） 1.8±1.1 9.3±5.4 8.3±4.6 7.9±5.6 15.3±3.2 t 3.646 8.035 4.547 2.280 0.151 P 0.001 0.001 0.001 0.024 0.881

3 討論

脊柱胸腰段骨折的中間移行段（第10胸椎至第二腰椎）為連接部位，承受脊柱由上向下的傳遞應力，在外界暴力的方式下極易發(fā)生結構破壞[4]。脊椎椎管的脊髓結構在第一至第二腰椎水平即終止，在椎管內的神經根結構較多，在此處的脊柱骨折臨床特征可出現各種功能損傷，而高于第一腰椎水平的脊柱骨折可發(fā)生脊髓截癱情況[5]。對于懷疑脊髓損傷患者進行早期評估時需檢查患者有無肌力減弱、肢端感覺麻木、腰背部疼痛等臨床特征，予以ASIA評估體系評估患者的傷椎基本情況，可與脊柱后期損傷是否出現進展密切相關[6]。如患者的檢查結果或神經功能評估結果無法明確損傷的部位、節(jié)段，可予以核磁共振檢查，檢查患者的球海綿體反射評估圓椎損傷或脊髓休克情況[7]。目前，對于胸腰段脊柱骨折予以不同手術方式對患者臨床效果的觀察已成為熱點醫(yī)學研究內容[8]。

本研究探析胸腰段脊柱骨折予以不同手術方式對患者臨床效果和預后的觀察，結果顯示：兩組手術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）均有改善，但觀察組手術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）和人體功能性障礙評分（JOA）顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后6個月矯正丟失度、術后6個月Cobb角、術后即刻矯正度、術后即刻Cobb角等臨床指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術前Cobb角比較無顯著差異（P＞0.05），與丁驍鵬等[9]的研究結果大體一致，跨傷椎固定復位傷椎是應用臨近的椎弓根、椎體螺釘撐開傳遞椎間盤、小關節(jié)、韌帶的傳遞左右起到間接復位的功能，因小關節(jié)、椎間盤的韌帶、關節(jié)囊是彈性組織，在傳遞應力的過程中拉伸以上組織，對復位傷椎的力量大大減低[10]。另外，對于椎管內占位骨塊的過度復位對后縱韌帶的完整度依賴性較大，后縱韌帶在撐開過程中緊張性較高，對占位骨塊向前壓迫，起到復位作用，但其復位程度具有一定的局限性[11]，經傷椎固定可撐開單間隙，選擇與傷椎上下相鄰椎體間撐開，防止正常椎間隙的增寬，按照傷椎上下終板的病變部位，符合“后柱縮短，前柱延長”的復位機理，促使傷椎椎體高度和脊柱的正常生理曲度恢復，配合撐開雙側椎弓根螺釘，和撐開兩間隙，撐開單椎間的間距短[12]，拉伸纖維環(huán)和韌帶距離較短，牽張軸向力量可較佳回納椎管骨塊，置入傷椎椎弓根螺釘可最大限度復位椎體中的松質骨壓縮部位，避免后凸畸形、椎間隙變窄導致的高危性[13]。經傷椎單側固定手術方式的適應癥為脊柱載荷分評分低于7分者，一側或雙側傷椎椎弓根完整[14]；對于脊柱載荷分高于7分者，經傷椎單側固定是在旋轉、側彎、屈伸時差異顯著，需與前路手術聯(lián)合治療。經傷椎雙側固定對于術后維持脊柱穩(wěn)定性效果更好，但因傷椎椎弓根螺釘的植入，會影響粉碎性骨折的復位，所以傷椎置釘必須選擇短10 ～ 15mm的螺釘。跨傷椎固定復位因為沒有傷椎置釘的阻擋所以復位效果更佳，但對于維持術后脊柱穩(wěn)定性卻有所下降[15]。經傷椎植入短釘即比正常植入螺釘短10 ～ 15mm的情況下既能較佳復位傷椎又能較佳維持術后脊柱的穩(wěn)定性。綜上所述，胸腰段脊柱骨折予以經傷椎雙側固定治療，術后對于脊柱矯正度的維持更佳，固定穩(wěn)定性更佳，跨傷椎固定復位效果更佳，穩(wěn)定性稍有下降。