實施護士能級管理提升透析質量的探索與實踐

連敏玲

廈門大學附屬第一醫院腎內科，福建廈門 361003

?？谱o士是指在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[1]。血液透析中心護士的工作是專門護理血液透析的患者。血液透析治療的特點是醫生配比少，治療過程的操作、病情觀察與處理、透析間期的居家護理和健康教育都由專科護士完成[2]。經過前期認真仔細的研究策劃，制定具體實施方案后，本中心自2016年1月起對透析中心?？谱o士進行能級管理，打破傳統按年資晉升慣例，按照核心能力水平進行定級定崗、晉升晉級，不同能級護士執行不同能級的培訓方案，護理不同風險層級的患者，取得了很好的護理治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究200例均在2016年11月19日～2017年11月19日期間收治，而研究人員為了透析患者，為了進一步了解護理方案的準確性，實施隨機化分組，各有100例。觀察組患者平均年齡（62.8±3.2）歲，平均透析時間（8.42±1.32）d，男53例，女47例。對照組患者平均年齡（62.5±3.2）歲，平均透析時間（8.53±1.18）d，男54例，女46例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組選用常規護理管理措施。觀察組選用能級管理。根據血液凈化?？谱o士的要求，結合透析中心特點和人員素質，制定透析?？谱o士核心能力指標：護理基礎知識與急救技能20分，?？浦R與技能20分，預見性思維與應急能力20分，教育與培訓能力20分，病例管理能力20分。實行透析中心護士長—護理組長—護士三級負責制，由護士長負責透析中心工作計劃、日常工作安排、護理質量監控、學科團隊建設與發展等。護理組長負責敏感性監測指標、持續質量改進、急危重癥患者管理等。護士負責日?；颊叩闹委煛⒆o理、健康教育等。

1.3 制定護士能級指標和任職條件

根據醫院護理部能級管理制度和血液透析?？谱o士的要求細則，以核心能力為最主要的劃分依據，由醫院護理質控委員會對護士進行能級打分。按分值分成N4～N0五個能級：

1.3.1 N4能級護士 核心能力分值≥90分的護士。核心能力強，具備監控透析護理質量的能力，擬定和實施個性化血液透析方案的能力，組織、協調、指揮、管理組員的能力，組織?？谱o理查房的能力；應急能力強，能夠正確評估危重患者及解決技術疑難問題，很好地單獨成功處理過10例以上的疑難案例。工作范圍涵蓋至全院，可以執行會診任務。任命為透析中心不同功能區域的組長，負責管轄區域的護理質量和院感監控工作[3-4]，制定帶教計劃和患教課程，完成帶教和培訓工作。

1.3.2 N3能級護士 核心能力分值≥80分的護士。業務能力和應急能力強，可以按?？谱o理程序實施優質護理，勝任指導下一能級護士完成臨床工作，5次以上配合他人共同處理過疑難案例。工作范圍涵蓋院內及腎內科病房床邊透析。開展適合透析中心患者需求的患教課程。

1.3.3 N2能級護士 核心能力分值≥70分的護士。日常操作技能熟練，能夠按操作規范和護理程序獨立安全執行日常護理工作，2次以上配合他人共同處理過疑難案例。工作范圍限透析中心內，在更高能級護士帶教下可進行床邊透析操作[5]，參與透析質量及院感監控工作。

1.3.4 N1能級護士 核心能力分值≥60分的護士。經考核能夠規范獨立完成上下機操作，可與更高能級護士搭班進行日常護理。工作區域限在透析中心內。

1.3.5 N0能級護士 新入透析中心的護士和進修護士。需要在更高能級護士指導下進行規范操作，工作區域限在透析中心內。護理工作強調基礎知識、基本技能的訓練，掌握中心的規章制度及操作規范、感控要求，提升自身素質。在護理組長帶教下做好具體項目的患教工作，如控制血壓、血糖、血脂、控制干體重，血透中加強監測。

1.4 血液透析患者風險分級

根據主要影響維持性血液透析患者生活和透析質量的因素，自行設計《維持性血液透析患者風險評估表》進行評分、分級。

1.4.1 患者風險評估指標 （1）年齡：≥70歲3分，≥50歲且＜70歲2分，≥30歲且＜50歲1分，＜30歲0分。（2）合并心腦血管疾?。禾悄虿?5分，心肌梗死 5分，腦卒中 5分，血管炎 4分，SLE 4分，心肌缺血 3分，TIA 3分，心律不齊2分，心功能Ⅳ級 4分、Ⅲ級3分、Ⅱ級 2分。

1.4.2 患者風險等級劃分 由透析中心質控小組根據評估指標對透析患者進行評分：（1）極高危患者：評分≥20，透析過程隨時可能發生致死性并發癥，透析過程需要特別護理，必要時進行1對1病情及生命征監測[6]。（2）高危患者：12≤評分＜20，強調減少心腦血管意外，預防感染、心衰、血管通路閉塞等常見并發癥，減少住院率和死亡率[7]。（3）中危患者：6≤評分＜12，強調并發癥管理，積極控制血壓、血糖、血脂，調節鈣磷代謝，積極控制干體重，保護好血管通路，適當活動，透析過程加強監測[8]。（4）低?；颊撸涸u分＜6，強調身心護理，以心理護理為主，提高患者自我護理，促進患者積極融入社會，進行適當的體力活動，保護殘余腎功能，控制體重，積極增加營養[9]。

1.5 護士能級與患者風險等級相匹配管理

1.5.1 N4能級護士主要負責極高危透析患者，解決疑難患者透析及處理緊急問題，透析過程重點監測致死性并發癥發生并實施搶救，及時發現并處理癥狀，努力做到透析過程安全[10]。

1.5.2 N3能級主要負責高危透析患者，全面照護，減少并發癥及透析意外發生，延長透析患者的生命。以預防并發癥發生及心理護理為主，提高患者自我護理，明確如何提高透析質量[11]。

1.5.3 N2能級主要負責中危透析患者，減少并發癥發生，著重進行個性化健康教育，提高患者自我管理[12]。

1.5.4 N1能級主要負責護理病情相對穩定的透析患者，保證透析安全，著重進行?？苹A健康教育，督促患者內瘺、體重等自我護理，明確如何提高透析質量，促進患者積極融入社會[13]。

1.6 觀察指標

對比兩組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、體重、動靜脈瘺栓塞率、低血糖率、低血壓率、護理服務態度滿意度、護理質量滿意度。

1.7 統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件處理，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較

觀察組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、體重均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項指標比較（±s，n=100）

表1 兩組各項指標比較（±s，n=100）

組別 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 血紅蛋白（g/L) 白蛋白 (g/L) 血鉀（mmol/L） 體重（kg）觀察組 151.11±15.77 75.68 ±12.79 118.26±12.77 44.54± 4.69 5.05±0.70 61.31±12.04對照組 156.96±23.89 87.74± 13.10 103.17±11.27 36.77±4.18 4.78±0.77 67.58±13.85 t 2.044 6.587 8.860 12.368 2.595 3.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組滿意度和并發癥比較

觀察組動靜脈瘺栓塞率、低血糖率、低血壓率均低于對照組，護理服務態度滿意度、護理質量滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度和并發癥比較（n=100）

3 討論

實施護士能級管理明顯降低舒張壓和收縮壓，降低低血糖、低血壓等事件，改善血脂水平值，降低透析相關并發癥發生率[14]。實施不同能級護士分管危重層次不同的透析患者，從護理層面保證了臨床護理規范要求同時也提高了護士的工作積極性，護士會積極地、自發地提升自身素質，爭取努力進階，提升了差異化護理水平，提高護理質量，避免和減少護理不良事件的發生，具有積極的作用[15-16]。從患者角度既保證透析安全又能體現透析質量的提高，患者滿意度的提高。

分析本次結果，可發現實施能級管理后，患者血壓、生化指標、干體重、并發癥發生率等指標都有明顯改善，由此說明，能級管理能夠明顯降低透析相關并發癥發生率，提升了透析質量與醫療安全，提高護理質量滿意度。同時通過實施不同能級護士分管危重層次不同的透析患者具有積極的作用。從患者角度既保證透析安全又能體現透析質量的提高，患者滿意度的提高。

4 結論

實施護士能級管理可以有效提高透析質量，（1）明確不同能級的護士護理不同危重層級的患者，不同危重層級患者的護理要求和目標是不同的。（2）對透析患者進行差異化護理管理，盡量做到個體化護理同時，患者獲得高品質的護理。（3）增強了護士對患者的護理措施的落實，加強了患者的心理護理。（4）合理有效的患者管理，既減少風險發生又保證了透析質量的提高。同時護理服務態度滿意度也得到提高。