超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在股骨骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用

劉文廣 沈 琪 單文婷 李俊鋒

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 511300

內(nèi)固定復(fù)位術(shù)是治療股骨骨折的常見手術(shù)方法[1]。充分、有效的麻醉及鎮(zhèn)痛是內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)成功的有力保證，直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果，對患者術(shù)后生存質(zhì)量影響顯著[2-3]。椎管內(nèi)麻醉是股骨骨折手術(shù)的主要麻醉方式之一，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉對高齡股骨骨折患者行椎管內(nèi)麻醉后，術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果較為突出，且對患者認(rèn)知功能影響較弱，有利于減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。然而，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，椎管穿刺時常常需要患者進(jìn)行平躺位與側(cè)臥位變化，這一過程中會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，造成患者骨折疼痛加劇，對患者的機(jī)體及情緒帶來嚴(yán)重影響。因此，采取相應(yīng)的椎管麻醉前預(yù)處理措施對緩解和消除因搬運(yùn)或體位變化產(chǎn)生的劇烈疼痛感具有十分重要的臨床意義。本研究為探討超聲下行患側(cè)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果，隨機(jī)選取股骨骨折患者60例，對其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年10月在廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行股骨骨折內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡分布18～69歲；（2）具有內(nèi)固定復(fù)位術(shù)適應(yīng)癥；（3）ASA評級≤II級；（4）單側(cè)股骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞69歲；（2）牽引術(shù)治療的非內(nèi)固定手術(shù)患者；（3）ASA評級Ⅲ～V級；（4）語言功能障礙者；（5）慢性疼痛患者；（6）周圍神經(jīng)病變患者。本研究隨機(jī)分組經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)，參與研究人員簽署知情同意書。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各30例，其中對照組行常規(guī)椎管內(nèi)麻醉；觀察組在常規(guī)椎管內(nèi)麻醉前15min行超聲下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。對照組年齡22～62歲，平均（36.8±12.8）歲；男19例，女11例；骨折部位包括：股骨干上1/3骨折5例，股骨干中1/3骨折12例，股骨干下1/3骨折13例。觀察組年齡25～64歲，平均（37.2±10.9）歲；男18例，女12例；骨折部位包括：股骨干上1/3骨折7例，股骨干中1/3骨折13例，股骨干下1/3骨折10例。兩組患者平均年齡、性別比例及骨折部位等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉及神經(jīng)阻滯方法

患者入手術(shù)室后，開放靜脈通道。積極監(jiān)測脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度情況，危急者及時采用鼻導(dǎo)管吸氧以保持血氧正常。術(shù)前30min給予阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，H33020089）0.5mg、安定（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020957）10mg肌注。

對照組：準(zhǔn)備工作完成后，常規(guī)行椎管內(nèi)麻醉。由助手協(xié)助安放體位，選擇L2～3間隙行腰硬聯(lián)合阻滯。腰穿成功后給予0.75%羅哌卡因（AstraZeneca AB，20mg/10mL：H20100103）2mL，20s內(nèi)注入。5min內(nèi)調(diào)節(jié)平面在T10以下，平面固定后消毒。

觀察組：準(zhǔn)備工作完成后，在患者病床上行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，局麻藥為0.375%羅哌卡因，0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20056626）稀釋至20mL，總量75mg?；颊呷フ硌雠P，患肢稍外展，隨后采用BK Medical ApS Pro Focus 2202超聲 5～ 12MHz。超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯：超聲探頭于髂恥連線1/2處，顯示股靜脈、股動脈及股神經(jīng)，于股神經(jīng)周圍注射局麻藥液15mL。超聲引導(dǎo)股外側(cè)皮神經(jīng)：超聲探頭于髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方，顯示髂前上棘、縫匠肌、闊筋膜張肌與股外側(cè)皮神經(jīng)，在股外側(cè)皮神經(jīng)周圍或闊筋膜深面與縫匠肌淺面注射局麻藥5mL。15min后過床，由助手協(xié)助安放體位，選擇L2～3間隙行腰硬聯(lián)合阻滯。腰穿成功后給予0.75%羅哌卡因2mL，20s內(nèi)注入。5min內(nèi)調(diào)節(jié)平面在T10以下，平面固定后消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評估自接送床搬至手術(shù)床時（T0）及椎管內(nèi)麻醉安放體位時（T1）患者疼痛視覺評分（VAS）。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，基本無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，無法忍受的劇痛[5]。（2）記錄椎管麻醉操作完成時間。（3）記錄手術(shù)室后上手術(shù)床前（T2）、上手術(shù)床后（T3）、麻醉側(cè)臥位（患側(cè)在上T4）、麻醉穿刺成功后改為平臥位即刻（T5）、3min（T6）患者的 HR、MAP、SPO2。（4）評估患者術(shù)前2h（T7）及術(shù)后2h（T8）簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，評估患者認(rèn)知功能。評分27～30分為正常，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，18～24分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1時刻VAS評分比較

觀察組T0 VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1＜0.05）；觀察組T1 VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1＜0.05）。對照組，T1與T0 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P2＞0.05）；觀察組，T1與T0 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P2＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者T0、T1時刻VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者椎管內(nèi)麻醉操作完成時間比較

觀察組椎管內(nèi)麻醉操作完成時間平均（2.5±0.6）min，對照組椎管內(nèi)麻醉操作完成時間平均（3.9±1.1）min。觀察組椎管內(nèi)麻醉操作完成時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.339，P=0.004＜ 0.05）。

2.3 兩組患者T2～T6時刻HR、MAP、SPO2比較

T2～T5時刻，觀察組HR及MAP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T6時刻，觀察組與對照組HR及MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T2～T6時刻，觀察組與對照組SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者T2～T6時刻HR、MAP、SPO2比較

2.4 兩組患者T7、T8時刻MMSE評分比較

對照組T8 MMSE評分顯著低于T7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T8 MMSE評分顯著低于T7，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T7時刻，觀察組與對照組MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T8時刻，觀察組與對照組MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者T7、T8時刻MMSE評分比較（±s，分）

表3 兩組患者T7、T8時刻MMSE評分比較（±s，分）

注：t1、P1為同一時刻兩組間比較；t2、P2為組內(nèi)不同時刻比較

組別 T7 T8 t2 P2對照組 29.2±4.7 26.8±5.4 1.121 0.018觀察組 29.6±6.2 26.4±4.2 1.184 0.002 t1 1.776 1.521 P1 0.072 0.061

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是內(nèi)固定術(shù)治療股骨骨折患者的必要麻醉過程。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響更小，因此更有利于患者術(shù)后康復(fù)，改善患者轉(zhuǎn)歸[7-8]。倪香玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉的高齡股骨骨折患者術(shù)后6h VAS評分為（3.34±0.84）分，全身麻醉患者同一時刻的VAS評分高達(dá)（4.18±0.78）分；椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后6h MMSE評分為（25.72±1.33）分，全身麻醉患者同一時刻的MMSE評分僅為（23.47±1.41）分。

然而，臨床經(jīng)驗表明，對于股骨骨折患者，在行內(nèi)固定手術(shù)前患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)過程中及行椎管內(nèi)麻醉時，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，導(dǎo)致這種疼痛感產(chǎn)生的原因主要包括：（1）患者由病房病床轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室手術(shù)床時造成的患者骨折處的晃動甚至磕碰；（2）椎管內(nèi)麻醉需要患者采取側(cè)臥位才可開展。張付化等[10]對30例股骨骨折患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉前VAS評分統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，VAS評分高達(dá)（7.7±0.9）分，屬于中度疼痛級別；李斌等[9]認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉前患者VAS評分高達(dá)（6.0±1.4）分。本研究的研究結(jié)果為自接送床搬至手術(shù)床時（T0）患者VAS評分為（6.2±2.5）分，椎管內(nèi)麻醉安放體位時患者的VAS評分為（6.8±1.7）分。三項研究成果相當(dāng)，且患者疼痛水平均達(dá)到中度疼痛水平，因此采取必要的前處理措施緩解患者的疼痛感具有緊迫性。

股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯被認(rèn)為具有患者疼痛的潛在價值[11-12]。且超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法或神經(jīng)刺激儀輔助法相比，除提高定位準(zhǔn)確度，提高阻滯成功率外，其另一優(yōu)勢在于可輔助觀察藥物擴(kuò)散情況，對麻醉用藥的使用量和使用時機(jī)提供參考[13-15]。特別是，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯于大腿前面外側(cè)，可與股神經(jīng)阻滯形成聯(lián)合效應(yīng)[16]。股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，定位明確，操作簡單，成功率高[17-18]。本研究顯示，股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可顯著減少患者T0及T1時刻的患者疼痛。在一項研究中，這種聯(lián)合阻滯方式所表現(xiàn)的優(yōu)勢包括對血流動力學(xué)影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，惡心嘔吐并發(fā)癥少等[19]。本研究同樣對兩組患者的HR、MAP、SPO2變化進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，在床旁進(jìn)行股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯后T2～T5時間內(nèi)，觀察組的HR、MAP顯著低于對照組，神經(jīng)阻滯后可減少患者應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)患者的身體機(jī)能，更快的進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯預(yù)處理方式不會對患者的術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生額外影響。

另外，對椎管內(nèi)麻醉患者預(yù)處理的方式多種多樣，本研究的局限在于未對股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的效果與其他預(yù)處理方式進(jìn)行比較，如舒芬太尼靜脈注射[20]、髂筋膜單點(diǎn)與多點(diǎn)阻滯[21]等。股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的優(yōu)越性還需進(jìn)一步研究闡明。

綜上所述，股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可有效緩解患者椎管內(nèi)麻醉前疼痛，減少椎管內(nèi)麻醉操作時間，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能無負(fù)面影響。