妊娠期糖尿病A1級孕婦圍生期結(jié)局分析及終止妊娠時(shí)機(jī)探討

周麗麗

廣州市白云區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510400

妊娠期糖尿病是妊娠期婦女常見的重要的并 發(fā)癥之一，指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。目前有研究顯示我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率為17.8%[1]；而且其發(fā)病率逐年上升[2]。妊娠期糖尿病的發(fā)病涉及多方面因素，其中以孕期激素變化為主[3]。劉奕等[4]對孕38周自然臨產(chǎn)的有不良妊娠結(jié)局的GDM孕婦進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)BMI＞25kg/m2，空腹血糖及2h血糖之間波動＞2mmol/L等是妊娠期糖尿病不良預(yù)后的高危因素。孕前BMI反應(yīng)了孕婦孕前和孕中的營養(yǎng)狀態(tài)，直接影響著妊娠結(jié)局，孕前體質(zhì)量無論過高或者過低都能導(dǎo)致母嬰的不良妊娠結(jié)局[5]。有研究建議對于血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕婦，可待產(chǎn)至預(yù)產(chǎn)期分娩[6]，不建議超過預(yù)產(chǎn)期，提前分娩或許可能會降低巨大胎兒的發(fā)病率，但是對其他圍產(chǎn)結(jié)局無明顯影響；也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為，與普通妊娠相似，無并發(fā)癥的妊娠期糖尿病A1級孕婦在各方面觀察指標(biāo)正常的情況下，可嚴(yán)密監(jiān)測下等待自然臨產(chǎn)，但不建議超過41周[7]。本研究回顧性分析廣州市白云區(qū)婦幼保健院68例妊娠期糖尿病A1級孕婦在不同時(shí)機(jī)終止妊娠的圍生期母嬰結(jié)局，探討妊娠期糖尿病A1級孕婦達(dá)預(yù)產(chǎn)期仍未自然臨產(chǎn)時(shí)合適的終止妊娠時(shí)機(jī)，為妊娠期糖尿病孕婦的孕期管理提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年6月～2018年2月在我院正規(guī)產(chǎn)檢并分娩的妊娠期糖尿病A1級孕婦達(dá)預(yù)產(chǎn)期仍未分娩者為研究對象，監(jiān)測孕婦及胎兒各方面指標(biāo)都正常前提下，選取68例，在孕婦充分知情并同意情況下將其隨機(jī)分為兩組：妊娠40周終止妊娠者設(shè)為A組，密切監(jiān)護(hù)下待產(chǎn)至妊娠41周終止妊娠者設(shè)為B組。兩組孕婦平均年齡A組為（28.95±5.07）歲，B組為（28.62±4.26）歲；孕期增重A組為（12.5±4.2）kg，B組為（13.47±5.09）kg；孕前 BMI A組（21.76±3.5）kg/m2，B 組（21.63±2.99）kg/m2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組孕婦孕前血糖控制良好，對孕期血糖控制有意義的體重及BMI分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組孕婦孕期皆于我院正規(guī)產(chǎn)檢，無其他孕期高危因素，孕期監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白正常，達(dá)預(yù)產(chǎn)期后未自然臨產(chǎn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病A1級：經(jīng)控制飲食妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L。妊娠期糖尿病孕婦血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖3.3 ～ 5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖4.4 ～ 6.7mmol/L，尿酮體陰性[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕婦年齡18～35歲；（2）單胎妊娠；（3）根據(jù)末次月經(jīng)證實(shí)孕齡，并經(jīng)過早期B超確認(rèn)；（4）孕婦此次懷孕初次診斷為妊娠期糖尿病；（5）產(chǎn)檢資料完備并于我院分娩；（6）孕期正規(guī)監(jiān)測血糖正常，監(jiān)測孕婦B超、胎心監(jiān)測及其他指標(biāo)未見異常者；（7）達(dá)預(yù)產(chǎn)期仍未自然臨產(chǎn)需引產(chǎn)者；（8）無合并瘢痕子宮，骨盆狹窄，胎位不正，妊娠期高血壓疾病等不能陰道分娩者；（9）孕前BMI及孕期增重正常。

1.4 方法

評估兩組孕婦宮頸條件，宮頸Bishop評分≥6分者，于當(dāng)日上午行人工破膜術(shù)，觀察2h若產(chǎn)婦未臨產(chǎn)予縮宮素2.5u滴催;宮頸Bishop評分＜6分者，晚上8時(shí)使用宮頸球囊（美國COOK公司 J-CRB-184000）促宮頸成熟，放置12h候取出，行人工破膜術(shù)，觀察2小時(shí)未自然臨產(chǎn)者予縮宮素2.5u滴催。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母嬰妊娠結(jié)局比較

納入病例分娩新生兒并發(fā)癥新生兒窒息發(fā)病率兩組分別為8.82%及2.94%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組孕婦分娩新生兒平均體重，A 組 為（3.38±0.34）kg，B 組 為（3.49±0.41）kg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)后出血量平均值統(tǒng)計(jì)相當(dāng)，分別為（334.02±116.04）mL及（361.21±109.03）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組終止妊娠方式結(jié)局比較

兩組孕婦引產(chǎn)成功率分別為52.94%及91.18%，剖宮產(chǎn)率分別為47.06%及8.82%，剖宮產(chǎn)因素以產(chǎn)程異常，胎兒窘迫為主。引產(chǎn)成功率及剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）更改的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)降低，使更多的患者被納入妊娠期糖尿病的管理系統(tǒng)中，妊娠期糖尿病孕婦尤其是A1級組別終止妊娠的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的定論[9]。據(jù)報(bào)道經(jīng)飲食控制及運(yùn)動療法，92%妊娠期糖尿病孕婦能將血糖控制在正常范圍內(nèi)，即妊娠期糖尿病A1級孕婦[10]。

表1 兩組妊娠結(jié)局及終止妊娠方式結(jié)局比較

國外有研究顯示，產(chǎn)婦等待自然臨產(chǎn)時(shí)陰道分娩的機(jī)會比引產(chǎn)分娩的幾率高，提前引產(chǎn)終止妊娠增加了剖宮產(chǎn)率而且無明顯改善其圍產(chǎn)結(jié)局，但孕周超過41周時(shí)，母嬰并發(fā)癥的發(fā)病率相應(yīng)升高，因此孕41周時(shí)需要外界干預(yù)即引產(chǎn)終止妊娠[11]。有研究建議對于血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕婦，可待產(chǎn)至預(yù)產(chǎn)期分娩，不建議超過預(yù)產(chǎn)期終止妊娠[12]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠期糖尿病A1級孕婦，在各方面觀察指標(biāo)正常的情況下，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下等待自然臨產(chǎn)，但不建議超過41周[13]。2015年版國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會推薦妊娠期糖尿病終止妊娠時(shí)機(jī)：若無巨大胎兒或體重大于胎齡兒，血糖控制良好且無并發(fā)癥，既往無宮內(nèi)死胎史等幾種情況，可待產(chǎn)至40～41周[14]。另外有研究證實(shí)宮頸成熟度高，引產(chǎn)成功幾率較大，反之，引產(chǎn)可能會導(dǎo)致最后的剖宮產(chǎn)手術(shù)[15]。因此在確保產(chǎn)婦及胎兒各項(xiàng)檢測指標(biāo)正常的情況下，適當(dāng)延長待產(chǎn)孕周，提高孕婦宮頸成熟度，可提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率，減輕孕婦的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。

本課題證實(shí)妊娠期糖尿病孕婦在各方面指標(biāo)監(jiān)護(hù)正常的前提下，孕41周前終止妊娠對母嬰是安全的，待產(chǎn)至妊娠41周的孕婦較妊娠40周的孕婦其陰道分娩成功率相對較高，這與孕婦的宮頸條件相對成熟有關(guān)；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下待產(chǎn)至妊娠41周并未增加母嬰并發(fā)癥，在各項(xiàng)指標(biāo)正常的前提下，酌情延長待產(chǎn)時(shí)間，孕婦宮頸成熟度提高，提高引產(chǎn)成功率，可降低剖宮產(chǎn)率，減輕產(chǎn)婦痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)壓力，對社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)也有所減輕。