奧馬哈系統(tǒng)在老年髖部骨折患者出院后延續(xù)性護理中的應用研究

高 瑩 黃孝玲 梁伍今 趙 丹 王 芳

1.長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林長春 130021

奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是經北美護理學會（ANA）認可的一種標準化的護理語言體系，它由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（Visiting Nurse Association of Omaha）在社區(qū)隨訪實踐中不斷修訂所形成[1]。目前已經在多個國家、多個病種的延續(xù)性護理中實施，且被證實能夠有效改善患者最終護理的結局[2-4]。根據(jù)全國第6次人口普查結果顯示，我國已進入老齡化社會，老年患者跌倒導致髖部骨折的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長趨勢[5]。隨著國民生活水平及文化素質的提高，老年髖部骨折患者術后的康復要求已從以往簡單的身體活動無障礙到快速恢復“身心健康”，這要求醫(yī)護人員不僅僅要關注患者住院期間的疾病轉歸，更要重視老年患者出院后生活質量及整體護理結局。2017年始課題組以科學、標準化的護理語言體系—奧馬哈系統(tǒng)為理論指導構建了老年髖部骨折術后患者出院延續(xù)性護理模式，現(xiàn)已取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇東莞某三甲醫(yī)院關節(jié)骨科2017年8月～2018年7月行髖部手術的老年患者116例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各58例。觀察組患者年齡64～82歲，平均（72.4±9.5）歲；男21例，女37例；小學及以下文化19例；初/高中文化29例；大專及以上文化10例；股骨頸骨折35例，股骨粗隆骨折23例；行全髖關節(jié)置換術29例，行半髖關節(jié)關節(jié)置換術6例，行PFNA手術23例。對照組患者年齡64～87歲，平均（73.6±10.2）歲；男27例，女31例；小學及以下文化23例；初/高中文化26例；大專及以上文化9例；股骨頸骨折29例，股骨粗隆骨折29例；行全髖關節(jié)置換術26例，行半髖關節(jié)關節(jié)置換術10例，行PFNA手術22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者納入標準：（1）術前診斷為髖部骨折且行髖部手術（包括全髖、半髖關節(jié)置換術、PFNA內固定術）治療；（2）患者及家屬知情同意參與本次研究；（3）患者常居本地至少1年以上；（4）患者出院日期為術后10～15d。兩組排除標準：（1）患者術前生活狀態(tài)以長期臥床為主；（2）患者伴有嚴重的心腦血管疾病；（3）患者精神異常、或患有老年癡呆；（4）患者術后未達到出院標準轉院治療。研究過程中觀察組2例患者因自身原因退出，對照組3例患者在干預30天時失訪，2例患者因自身原因退出。因此本研究共納入有效樣本量，觀察組56例，對照組53例。

1.2 方法

兩組患者圍術期均給予常規(guī)診療、護理及健康宣教。隨訪方式均為微信視頻訪視。課題組在隨訪前1d通過電話或微信與患者取得聯(lián)系，預約隨訪具體時間。

1.2.1 對照組 對照組患者出院前由管床責任護士發(fā)放《髖部骨折術后患者居家護理手冊》，并按照手冊健康宣教內容對患者及日常照顧者進行講解。手冊主要包括出院后的飲食護理、功能鍛煉方法、生活起居注意事項、復診時間及復診手續(xù)，共4個部分。管床責任護士留取患者或日常照顧者電話、微信聯(lián)系方式，告知其出院后3次隨訪時間。3次隨訪均由管床護士完成，隨訪內容以隨訪者主觀評估及干預指導為主。

1.2.2 觀察組 基于奧馬哈系統(tǒng)構建老年髖部骨折患者出院后延續(xù)性護理模式

1.2.2.1 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建系統(tǒng)、科學、規(guī)范的隨訪表 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)及結局評價系統(tǒng)三個部分組成。其中問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境相關問題、社會心理相關問題、生理相關問題、健康行為相關問題4個范疇，共42個常見問題；干預系統(tǒng)包括健康教育、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督4個類別；結局評價系統(tǒng)采用liter5點分級法從認知、行為、狀況3個方面進行評價[6]。本次研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導框架，在查閱大量相關文獻[7-10]、結合老年髖部骨折患者術后居家特點、綜合考慮本地區(qū)居民家居習慣的基礎上，創(chuàng)建了老年髖部骨折隨訪表。隨訪表包括患者一般資料（姓名、年齡、診斷、手術方式、出院日期、家居地址、日常照顧者）及隨訪內容。隨訪內容以奧馬哈系統(tǒng)為框架進行梳理，問題分類系統(tǒng)以“居家常見、居家多發(fā)、居家可干預性、對患者整體護理結局影響程度”為原則，從奧馬哈42項常見問題中篩選出10項隨訪干預問題，包括生理領域的疼痛、神經肌肉骨骼功能、排便功能、排尿功能；社會心理領域的精神健康、社交；健康行為相關領域的營養(yǎng)、睡眠休息形態(tài)、自我照顧；環(huán)境領域的住所。隨訪表對每一項隨訪問題都進行癥狀的詳細描述，例如社會心理領域的精神健康問題描述為：（1）是否經常情緒低落不愿意外出；（2）是否經常忘記自己剛剛做過的事情；（3）是否經常感覺到孤單，認為自己不再被家庭認可；（4）是否對自己的疾病常避諱不愿提及；（5）是否經常感覺自己內心苦悶且不被理解。隨訪者根據(jù)列項問題描述內容進行評估，陽性評估結果即在相應問題描述前打“√”。每一項問題的干預措施均以奧馬哈干預系統(tǒng)（健康教育、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督）為導向，以“居家干預可行性、居家干預可測性、家庭可配合程度”為原則進行篩選錄入。如社會心理領域的精神健康問題干預措施，健康教育：指導患者自我有效調整負面情緒；與患者家屬溝通，常陪伴患者；家屬陪伴患者參加社區(qū)活動；讓患者參與到家庭勞動中，讓其感受存在的價值；培養(yǎng)患者文娛愛好，如下象棋、唱歌等。治療操作規(guī)程：指導患者進行正念加壓訓練；監(jiān)督：指導日常照顧者通過言語、行為對患者的心理狀況進行動態(tài)的評估。個案管理：轉介社區(qū)就診，服用抗抑郁藥物；轉介醫(yī)院心理門診。每項干預措施均以分類列項形式呈現(xiàn)，隨訪者根據(jù)評估結果，選擇干預措施，并在實施干預項前打“√”即可。以奧馬哈結局評價系統(tǒng)為導向，分別從患者認知、行為、狀況3個方面采用liter5點分級法從進行評價。本隨訪表經過20例患者出院隨訪預實驗，Cronbach'sα系數(shù)為0.87。

1.2.2.2 隨訪人員規(guī)范化培訓 對所有參與本次研究的隨訪醫(yī)護均進行規(guī)范化的培訓，培訓主要內容包括：（1）奧馬哈系統(tǒng)的基本理論及理念；（2）奧馬哈系統(tǒng)目前在其他病種隨訪中的實施效果及經驗借鑒；（3）隨訪中指導用語的規(guī)范標準、量化評分的規(guī)范標準；（4）隨訪評估干預原則：嚴格遵照隨訪表內容進行隨訪評估、干預，禁止個人主觀導向的評估、干預。

1.2.2.3 建立患者電子信息檔案 管床護士在患者出院前錄入患者基本信息檔案包括姓名、性別、診斷、手術內固定方式、出院日期、既往史、興趣愛好、主要家庭成員、日常照顧者、家居地址、所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心、患者聯(lián)系方式（患者本人及日常照顧者的電話及微信）、住院期間管床醫(yī)護、每次隨訪評價結果。

1.2.2.4 隨訪干預方式 管床護士在患者出院前告知參與本次研究的目的、意義，并與患者或家屬簽定《參與隨訪權利與義務知情同意書》；告知患者及其主要照顧者3次隨訪時間；隨訪者每次隨訪均需對隨訪表中10項問題進行評估，干預措施可在前一次隨訪干預的基礎上，根據(jù)干預列項內容進行增、減或強化。每次隨訪均需對患者護理結局現(xiàn)狀進行量化評分。

1.3 評價指標

1.3.1 牛津髖關節(jié)功能量表（the oxford hip score，OHS） 1996年Dawsond等研制了OHS，該量表為目前國際上通用的髖關節(jié)功能量表[11-12]。該量表于2012年由我國學者夏振蘭等[13]進行漢化，量表由12個封閉式問題組成，每個問題答案分為5個等級，從1～5分進行量化計分，最高分為90分，最低分為12分，得分越低代表髖關節(jié)功能越高。漢化的髖關節(jié)功能量表Cronbach'sα系數(shù)為0.94。

1.3.2 奧馬哈結局評價系統(tǒng) 以奧馬哈結局評價系統(tǒng)為理論依據(jù)，在兩組患者出院后第7、30、90天時進行護理結局評價。護理結局從評價當時患者對該項問題的認知、行為、狀況三個層面進行評價，采用liter5點分級法量化計分，得分越高代表患者護理結局越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Epidata3.0對調查數(shù)據(jù)進行雙錄入處理，運用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節(jié)功能比較

兩組患者在出院后第7天的髖關節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在出院后第30、90天時髖關節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者髖關節(jié)功能比較

2.2 兩組患者護理結局比較

兩組患者出院第7天的護理結局比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院第30天時心理領域的社交、環(huán)境領域的住所比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而其他領域的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組；兩組患者出院第90天時生理領域的疼痛、排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而其他領域的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。見表2～5。

3 討論

3.1 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建的延續(xù)性護理模式能夠有效改善老年髖部骨折術后患者髖關節(jié)功能

目前我國多項研究已經證實奧馬哈系統(tǒng)適用于我國居家延續(xù)護理指導[14-15]。老年髖部骨折術后患者的居家護理問題較多，如何幫助隨訪護士快速鎖定評估方向、提供精準、全面的居家干預、有效改善患者護理結局一直是老年髖部骨折術后延續(xù)性護理需要解決的主要技術問題之一。本次研究我們以相關文獻查詢結果為支撐，借助以往老年髖部骨折術后患者居家隨訪經驗、綜合考慮本地家居生活習慣，最終從奧馬哈42項常見護理問題中優(yōu)選10項護理問題進行隨訪評估、干預。其中生理

領域的疼痛、神經-肌肉-骨骼功能的隨訪干預，讓老年髖部骨折術后患者對居家疼痛、居家功能鍛煉有了正確的認知、并為其提供了解決該問題的方法及途徑；社會心理領域的精神健康、社交隨訪干預讓患者能夠身心愉悅的參與到家庭、社會生活中；健康相關行為領域的營養(yǎng)、睡眠休息形態(tài)隨訪干預為患者術后快速恢復體力提供基礎保障。無痛（或者微痛）狀態(tài)讓患者心情愉悅的參與家庭、社會生活；重新融入家庭、社會生活的喜悅又促進患者心情愉悅，從而有效減少疼痛、焦慮感，如此形成身心健康的良性循環(huán)，促成患者在日常生活活動中不斷強化髖關節(jié)功能鍛煉，有效改善髖關節(jié)功能。而對照組隨訪干預以隨訪者主觀意識判斷為準則，缺乏系統(tǒng)、整體、全局的統(tǒng)籌，髖關節(jié)功能鍛煉未融入日常生活活動中，因此在兩組患者出院后第30天及第90天的髖關節(jié)功能比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生理領護理結局變化比較

表3 兩組患者社會心理領域情況比較

表4 兩組患者社會健康行為相關領域情況比較

表5 環(huán)境領域情況比較

3.2 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建的延續(xù)性護理模式能夠有效改善老年髖部骨折術后患者護理結局

由表2～5可見，兩組患者在出院第7天時（此時兩組患者均未接受隨訪干預）的護理結局比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明兩組患者護理結局具有可比性；兩組患者出院第30天時心理領域的社交、環(huán)境領域的住所比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析其原因可能為兩組患者均剛剛出院不久，日常生活仍以臥床休息為主，社交形式以親友家庭探視為主，患者較少有外出訪友的社交需求、亦無需要身體參與的社交活動需求，因此在心理領域的社交及環(huán)境領域的住所問題不突顯，護理結局比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者出院第90天時生理領域的疼痛、排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析其原因可能為在出院第90天時兩組患者術后傷口均已愈合，且對疼痛已經有了正確的認知，能夠通過減少活動幅度、減慢活動速度來自我避免疼痛的發(fā)生；兩組患者在出院后第90天時均能夠起床如廁，排尿習慣恢復、體位轉換增大腹壓；因此兩組患者在出院90天時生理領域的疼痛、排尿問題不突顯，護理結局比較差異無統(tǒng)計學意義。而兩組患者在出院后第30天及第90天其它領域的護理結局比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明奧馬哈系統(tǒng)能夠有效指導老年髖部骨折術后患者的延續(xù)性護理，且規(guī)范、統(tǒng)一的隨訪模式能夠減少因隨訪者個人資質對患者護理結局的影響。傳統(tǒng)隨訪模式中，隨訪者根據(jù)個人經驗、主觀意識進行評估、干預，且隨訪者更傾向于患者生理領域、健康行為領域相關問題的評估及干預，往往忽略社會心理、環(huán)境領域的隨訪干預，這種缺乏系統(tǒng)、整體、統(tǒng)籌全局的隨訪模式較少能促成患者身心健康的良性循環(huán)，因此對老年髖部骨折術后患者正向護理結局的影響較小。