無痛分娩下新產(chǎn)程時(shí)限管理對母兒結(jié)局的臨床觀察

陳志梅

深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東深圳518000

在臨床分娩管理中，原來普遍認(rèn)為產(chǎn)程圖屬于較為關(guān)鍵的組成部分[1]。可以將合理的產(chǎn)程圖作為一個(gè)早期的預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)作出科學(xué)的干預(yù)措施，在分娩中有著顯著的貢獻(xiàn)[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平也在不斷提高，F(xiàn)riedman產(chǎn)程在當(dāng)代孕婦中的作用已經(jīng)不能滿足其需求[3]。近年來，國外的相關(guān)研究資料表明[4]，采用新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程可在分娩中發(fā)揮重要作用，給予孕婦充足的試產(chǎn)時(shí)間，可將剖宮產(chǎn)率降低，同時(shí)減少醫(yī)療干預(yù)，對于母兒結(jié)局具有積極的意義[5]。然而在國內(nèi)，對于新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程的研究資料并不多[6]。本研究中，為進(jìn)一步分析無痛分娩下新產(chǎn)程時(shí)限管理對母兒結(jié)局的臨床價(jià)值，特選取我院2015年6月～2016年6月期間收治的108例陰道試產(chǎn)單胎足月初產(chǎn)婦作為觀察對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月期間我院收治的陰道試產(chǎn)單胎足月初產(chǎn)婦108例作為觀察對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，傳統(tǒng)組與實(shí)驗(yàn)組均54例。本研究中所有產(chǎn)婦及其家屬均對本研究知情，并自愿簽署《知情同意書》，主動(dòng)納入該次研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為單胎、頭位、足月的初產(chǎn)婦；無嚴(yán)重臟器功能損害；均滿足陰道試產(chǎn)的條件；臨床資料均完整；無嚴(yán)重糖尿病、高血壓等慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；不具備陰道試產(chǎn)的條件；存在嚴(yán)重慢性疾病；神志不清者；存在溝通障礙者；臨床資料不完整者。實(shí)驗(yàn)組：年齡21～34歲，平均（28.4±2.3）歲；身高154～175cm，平均（165.36±2.27）cm；孕周37～41周，平均（39.64±1.35）周；體重48～83kg，平均（63.20±1.53）kg。傳統(tǒng)組：年齡21～35歲，平均（28.4±2.4）歲；身高154～173cm，平均（165.31±2.20）cm；孕周37～42周，平均（39.70±1.32）周；體重48～82kg，平均（63.17±1.50）kg。本研究中兩組患者的年齡、身高、孕周以及體重等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究工作均已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與同意。

1.2 方法

傳統(tǒng)組：給予本組陰道試產(chǎn)單胎足月初產(chǎn)婦采取Friedman產(chǎn)程曲線。從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律性宮縮開始，直至宮口擴(kuò)張至3cm為潛伏期。若宮口擴(kuò)張至3～10cm時(shí)，則為活躍期。活躍期宮口擴(kuò)張停止時(shí)間超過4h為活躍期停滯。在硬膜外麻醉無痛分娩時(shí)，若活躍期宮口擴(kuò)張停止時(shí)間超過3h為第二產(chǎn)程延長。

實(shí)驗(yàn)組：本組產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程，主要根據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》在臨床中進(jìn)行指導(dǎo)。剖宮產(chǎn)指征并不將潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）列入其中，產(chǎn)婦破膜后，在縮宮素靜脈滴注12 ～ 18h之后方可診斷為引產(chǎn)失敗。在可疑胎兒窘迫的前提下，第一產(chǎn)程雖有進(jìn)展但緩慢，并不將其作為剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦的活躍期指征為其宮口擴(kuò)張6cm；當(dāng)產(chǎn)婦破膜且其宮口擴(kuò)張至少≥6cm后，產(chǎn)婦的宮縮呈正常情況，但是宮口已經(jīng)停止擴(kuò)張≥4h可作為活躍期停滯的標(biāo)志，若宮縮欠佳，則在宮口停止擴(kuò)張≥6h后，方可診斷。其中活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的主要指征。第二產(chǎn)程，若初產(chǎn)婦在硬脊膜外阻滯下，且第二產(chǎn)程＞4h，但產(chǎn)程并無進(jìn)展，胎頭呈下降、旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，即可將其診斷為第二產(chǎn)程延長。

1.3 觀察指標(biāo)、判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 對比分析兩組產(chǎn)婦的分娩方式（自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切）、產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程）、醫(yī)療干預(yù)（人工破膜、靜點(diǎn)縮宮素）情況，并觀察兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥以及新生兒結(jié)局（新生兒窒息、巨大兒等）情況。

1.3.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息判定標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的Apgar評分＜7分；巨大兒判定標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的體重≥4000g[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS20.0軟件中核對本研究中涉及的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

實(shí)驗(yàn)組中，自然分娩產(chǎn)婦、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生率、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間均較傳統(tǒng)組更長（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 54 605.36±115.34 99.65±30.62 6.38±1.42 670.81±130.50傳統(tǒng)組 54 482.71±110.33 96.03±30.57 6.48±1.35 550.50±111.22 t 5.65 0.61 0.38 5.16 P 0.01 0.54 0.71 0.01

2.3 兩組產(chǎn)婦醫(yī)療干預(yù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的人工破膜、靜點(diǎn)縮宮素的發(fā)生率均較傳統(tǒng)組更低，且總醫(yī)療干預(yù)率為27.78%，低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦醫(yī)療干預(yù)情況的比較[n（%）]

2.4 兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥以及新生兒結(jié)局比較

實(shí)驗(yàn)組中，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留等并發(fā)癥的概率高于傳統(tǒng)組，且新生兒結(jié)局中，巨大兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均稍高于傳統(tǒng)組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥以及新生兒結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

近十幾年來，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率在國內(nèi)外均呈不斷上升趨勢。由剖宮產(chǎn)所引起的各種產(chǎn)后并發(fā)癥對母兒健康均具有較大威脅[8]。目前，該類現(xiàn)象已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。在我國，剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，對于部分地區(qū)，其剖宮產(chǎn)的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到70% ～ 80%，這類情況不容忽視[9]。而且，其中有一部分剖宮產(chǎn)為無指征剖宮產(chǎn)。國外臨床研究表明，若剖宮產(chǎn)發(fā)生率升高至一定水平，則過高剖宮產(chǎn)發(fā)生率不但未能有效降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率，相反，更會(huì)導(dǎo)致其死亡率增高。其次，無指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯高于自然分娩產(chǎn)婦。

分娩期間，產(chǎn)婦的產(chǎn)程發(fā)生延長或者停滯，屬于產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖產(chǎn)的主要指征。因此，控制產(chǎn)程可降低剖宮產(chǎn)的概率，同時(shí)對于保障母嬰健康具有較為重要的意義[10]。在20世紀(jì)50年代，傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在無痛分娩下發(fā)揮著重要作用[11]。在該產(chǎn)程的指導(dǎo)下，其將產(chǎn)婦的潛伏期以及活躍期分為第一產(chǎn)程。當(dāng)產(chǎn)婦的宮口開大3cm時(shí)，即可將其判定為開始進(jìn)入活躍期。然而，在當(dāng)今社會(huì)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，受孕婦體重、婚育不斷延遲以及胎兒增大等因素影響，導(dǎo)致自然分娩的過程也在發(fā)生著較大的變化[12]。對于部分孕婦，其直接選擇使用剖宮產(chǎn)術(shù)，將妊娠終止。在21世紀(jì)初期，傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)遭到質(zhì)疑，并提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，將傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)完全顛覆[13-14]。

本次研究中，給予實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在新產(chǎn)程時(shí)限管理標(biāo)準(zhǔn)下指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩，而傳統(tǒng)組則采用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的自然分娩率為81.48%，明顯高于傳統(tǒng)組（62.96%）（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為7.41%，低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。產(chǎn)程異常為產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的主要指征，實(shí)驗(yàn)組第一產(chǎn)程時(shí)間為（605.36±115.34）min、總產(chǎn)程時(shí)間為（670.81±130.50）min，均較傳統(tǒng)組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證明，在新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦具有充分的試產(chǎn)時(shí)間，且在活躍期停滯時(shí)的剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯降低，對于產(chǎn)婦初次剖宮產(chǎn)率的降低具有積極意義。

在新產(chǎn)程時(shí)限管理標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，對于產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間具有延長效果，但產(chǎn)程延長后，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)后出血、尿潴留等并發(fā)癥，可阻礙胎兒的胎頭下降。不僅如此，對于子宮收縮具有影響，易引發(fā)胎盤或者胎膜滯留[15-16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿。本次研究結(jié)果中顯示，實(shí)驗(yàn)組的產(chǎn)后出血率為5.56%，產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率為9.26%，巨大兒發(fā)生率為11.11%，新生兒窒息發(fā)生率為3.70%，均較傳統(tǒng)組稍高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，采用新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，并未增加母兒不良結(jié)局的發(fā)生，安全性較高。不僅如此，實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)療干預(yù)較少，相較于傳統(tǒng)組，其人工破膜、靜點(diǎn)縮宮素的發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。值得重視的是，在實(shí)施新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)過程中，應(yīng)加強(qiáng)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血預(yù)防措施，如早期合理使用前列腺素制劑、早期合理使用球囊填塞等。而且，在實(shí)施新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)過程中，臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)干預(yù)，加強(qiáng)監(jiān)測孕產(chǎn)婦實(shí)況，時(shí)刻警惕產(chǎn)后出血等各種并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)給予母兒實(shí)際狀況作全面、充分評估，并充分考慮社會(huì)心理因素等影響因子，從而有效降低各種不必要產(chǎn)程干預(yù)，以安全的減少首次剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，在臨床中推廣新產(chǎn)程時(shí)限管理產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦具有充分的試產(chǎn)時(shí)間，將剖宮產(chǎn)率降低，對母兒結(jié)局并未有較大影響，安全性較高。