CT血管造影聯合血清缺血修飾白蛋白、前白蛋白水平對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值

楊小平，王昆

冠心病是臨床常見的心血管疾病類型，多于勞累后出現，主要臨床表現為胸痛，可放射至肩膀、手臂、背部、頸部或下巴，少數患者出現胃灼熱感［1-2］。急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧引起的心肌梗死，屬于冠心病的嚴重類型［3-4］。心肌梗死不僅嚴重影響患者生活質量，還可能隨時危及患者生命。目前，心肌梗死治療效果不甚理想，但心肌梗死早期血管閉塞較輕時治療效果明顯優于閉塞加重時［5］。因此，及時診斷并積極治療心肌梗死具有重要的臨床意義。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但其屬于有創操作［6］。本研究旨在分析CT血管造影（CTA）聯合血清缺血修飾白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年12月揚州友好醫院心內科收治的冠心病患者56例，均符合《內科學》［7］中的冠心病診斷標準，并經冠狀動脈造影確診。根據冠狀動脈造影結果將所有患者分為心肌缺血組32例，心肌梗死組24例。排除標準：（1）合并神經系統腫瘤者；（2）有酒精成癮史者；（3）合并嚴重傳染性疾病、呼吸及循環系統疾病者。本研究經揚州友好醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 CTA檢查 采用Philips MX 800IDT 64層螺旋CT機，先做胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，然后行冠狀動脈平掃，掃描范圍為氣管隆凸下方1 cm至膈頂下方2 cm，靶視野16～20 cm。之后行雙期增強掃描，選擇自動高壓注射器于肘前靜脈團注碘帕醇注射液320 mgI/ml（上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產，執行標準：YBH06142008），注射速度4 ml/s，延遲12 s開始掃描，當氣管隆突層面主動脈根部增強峰值超過預設值100 HU時，再延遲8 s開始觸發冠狀動脈掃描，碘帕醇注射液總量約90 ml時追加0.9%氯化鈉溶液50 ml沖洗，采用回顧性心電門控技術，掃描參數：120 kV，550 mA，二次重建層厚2 mm，層間距0.5 mm，卷積函數值30，矩陣521×512。由揚州友好醫院影像科人員進行操作，并由兩名醫師共同讀片判斷是否為心肌梗死，如意見不統一則重新讀片并協商解決。

1.3 實驗室檢查指標 采集所有患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑18 cm），留取上清液，采用終點法測定血清IMA水平，采用生物化學法檢測血清PA水平，試劑盒均購自上海嵐派生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。以血清IMA≥76.10 U/ml為心肌梗死［8］，血清PA≤150 mg/L為心肌梗死［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；列出四格表并計算靈敏度、特異度、約登指數，約登指數越大提示鑒別診斷價值越高；繪制ROC曲線以評價CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA平行、系列試驗對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值，并計算曲線下面積（AUC），AUC越大提示鑒別診斷價值越高，AUC比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清IMA、PA水平 心肌梗死組患者血清IMA水平高于心肌缺血組，血清PA水平低于心肌缺血組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者血清IMA、PA水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum levels of IMA and PA between the two groups

表1 兩組患者血清IMA、PA水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum levels of IMA and PA between the two groups

注：IMA=缺血修飾白蛋白，PA=白蛋白

組別 例數 IMA（U/ml） PA（mg/L）心肌缺血組 32 77.3±11.0 161.82±32.24心肌梗死組 24 87.1±11.2 138.21±24.32 t值 3.274 3.001 P值 0.002 0.004

2.2 CTA及血清IMA、PA水平對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值 CTA鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為79.2%，特異度為46.9%，約登指數為26.1%；血清IMA水平鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為66.7%，特異度為53.1%，約登指數為19.8%；血清PA水平鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為66.7%，特異度為78.1%，約登指數為44.8%，見表2。

表2 CTA及血清IMA、PA水平對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值（例）Table 2 Differential diagnostic value of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia

2.3 CTA及血清IMA、PA水平聯合對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值 CTA+IMA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為79.2%，特異度為68.8%，約登指數為48.0%；CTA+PA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為66.7%，特異度為81.3%，約登指數為48.0%；CTA+IMA+PA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為70.8%，特異度為93.8%，約登指數為64.6%，見表3。CTA+IMA系列試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為83.3%，特異度為40.6%，約登指數為23.9%；CTA+PA系列試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為75.0%，特異度為46.9%，約登指數為21.9%；CTA+IMA+PA系列試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的靈敏度為100.0%，特異度為59.4%，約登指數為59.4%，見表4。

2.4 ROC曲線 繪制ROC曲線發現，CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的AUC分別為 0.750、0.759、0.904（見圖1A）；CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA系列試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的AUC分別為0.739、0.710、0.893（見圖1B）。CTA+IMA+PA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的AUC大于CTA+IMA+PA系列試驗，差異有統計學意義（Z=3.547，P=0.014）。

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管疾病類型，是由冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄導致的心肌缺血現象［10-11］。據世界衛生組織統計數據顯示，我國冠心病死亡人數位居全球第二［12］。心肌梗死是冠心病的嚴重類型，是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧引起的心肌壞死，病情嚴重，常危及患者生命安全［13-14］。因此，早期治療及有效預防心肌梗死對改善冠心病患者預后具有重要意義。

表3 CTA及血清IMA、PA水平聯合對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值（平行試驗，例）Table 3 Differential diagnostic value of combination of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia（parallel test）

表4 CTA及血清IMA、PA水平聯合對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值（系列試驗，例）Table 4 Differential diagnostic value of combination of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia（serial test）

冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但其屬于有創操作，且費用偏高［15］。CTA是一種客觀、無創的冠狀動脈成像方法，在臨床廣泛應用。IMA是一種新的較為理想的缺血標志物，也是第1個被美國食品藥品管理局批準銷售的心肌缺血標志物，屬于內皮細胞修飾性蛋白，內皮細胞損傷時IMA大量形成并釋放入血［16］。既往研究表明，心肌梗死患者存在血管內皮細胞炎性損傷，故IMA長期處于較高水平［17］。PA是肝臟合成的一種血清蛋白，與白蛋白相似，但其t1/2較短，僅1.5 d。近期研究發現，血清PA水平與心肌損傷有關［18］。

本研究結果顯示，心肌梗死組患者血清IMA水平高于心肌缺血組，血清PA水平低于心肌缺血組，提示心肌梗死患者血清IMA水平升高、血清PA水平降低，與CABASSI等［19］研究結果相一致。本研究結果還顯示，CTA+IMA平行試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的約登指數為48.0%，CTA+PA為48.0%，CTA+IMA+PA為64.6%；CTA+IMA系列試驗鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的約登指數為23.9%，CTA+PA為21.9%，CTA+IMA+PA為59.4%，提示CTA聯合血清IMA、PA水平對心肌缺血的鑒別診斷價值較高，與CACCIALANZA等［20］研究結果相一致；且三者平行試驗鑒別診斷價值高于系列試驗，并通過繪制ROC曲線進一步證實。

綜上所述，CTA聯合血清IMA、PA水平對心肌梗死與心肌缺血的鑒別診斷價值較高，且三者平行試驗鑒別診斷價值高于系列試驗，值得臨床推廣。

圖1 CTA聯合血清IMA、PA水平鑒別診斷心肌梗死與心肌缺血的ROC曲線Figure 1 ROC curves for CTA combined with serum level of IMA and PA in the differential diagnosis between myocardial infarction and myocardial ischemia