經顱直流電刺激技術聯合Bobath康復療法對老年缺血性/出血性腦卒中患者的影響

蔣燕，謝瑛，桂沛君，蔣育欣，蔣卓曄

腦卒中是我國常見腦血管疾病，涉及腦血栓形成、血管阻塞、腦及蛛網膜下腔出血等，其發病率高、致殘率高、致死率高，嚴重影響患者生存質量［1-2］。近年來隨著醫療水平不斷提高，腦卒中患者病死率逐漸下降，但不同類型（出血性、缺血性）腦卒中治療效果有明顯差異，且多數患者治療后仍遺留不同程度后遺癥，如認知功能、運動功能障礙，給患者、家庭及社會帶來沉重經濟負擔，因此選擇合適治療方案至關重要［3］。目前，藥物治療聯合Bobath康復療法是腦卒中的常規治療，但對已存在認知功能、運動功能障礙患者療效欠佳。經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技術可通過恒定微電流刺激大腦皮質，調控大腦皮質興奮性，進而改善患者認知功能、運動功能［4］，在常規治療基礎上聯合tDCS技術治療腦卒中已成為目前一種新的治療方案，但其對不同類型腦卒中的治療效果研究報道較少。本研究旨在探討tDCS技術聯合Bobath康復療法對老年缺血性/出血性腦卒中患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年3月國家電網公司北京電力醫院收治的老年腦卒中患者120例，均符合《各類腦血管病診斷要點》［5］中的腦卒中診斷標準，并經顱腦磁共振成像（MRI）或CT檢查確診。納入標準：（1）既往有腦卒中病史或首次發病者；（2）意識清晰，無明顯偏癱者［3］。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎功能障礙者；（2）伴有免疫系統、血液系統、神經系統疾病者；（3）發病前有癡呆、認知障礙及日常生活不能自理者；（4）對本研究所用藥物過敏及治療依從性、耐受性差者。根據卒中類型將所有患者分為A組（缺血性腦卒中，n=72）和B組（出血性腦卒中，n=48）。采用隨機數字表法將A組患者分為A1組（n=36）和A2組（n=36），將B組患者分為B1組（n=24）和B2組（n=24）。A1組與A2組、B1組與B2組患者性別、年齡、發病至治療時間、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1～2），具有可比性。本研究經國家電網公司北京電力醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A1、B1組 A1、B1組患者給予常規藥物治療聯合Bobath康復療法：帕羅西汀片（浙江尖峰藥業有限公司生產，生產批號：20141211）口服，1片/次，2次/d；Bobath康復療法主要為誘導分離運動和抗痙攣康復訓練，具體如下：不同體位下軀干的控制訓練，下肢負重，坐、站平衡以及起立行走訓練，針對性開展彈撥腓骨長短肌、脛骨前肌訓練，指導踝關節外翻，對存在吞咽障礙、失語等癥狀者開展語言康復訓練；30～40 min/次，1次/d，5 d/周。A1、B1組患者均持續治療12周。

1.2.2 A2、B2組 A2、B2組患者分別在A1、B1組患者治療基礎上采用SoterixMedical HD-tDCS1×4型直流電刺激器進行tDCS治療，刺激部位：患側額顳區，刺激電極：等滲鹽水明膠海綿電極（4.0 cm×4.5 cm），直流電強度：0.5 mA，刺激周期和頻率：20 min/次，1次/d，5 d/周。A2、B2組患者均持續治療12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 運動功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后運動功能，采用Fugly-Meyer運動量表（FMA）進行評估，該量表包括50個項目，總分100分，評分越高表明運動功能越好［6］。

1.3.2 軀體控制能力 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后軀體控制能力，采用Sheikh法進行評估，共包括40個項目，總分100分，評分越高表明軀體控制能力越好［5］。1.3.3 認知功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后認知功能，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行評估，該量表包括命名、語言、空間與執行、定向力、抽象、延遲回憶以及注意力7個項目，總分30分，評分越低表明認知功能越差［7］。

1.3.4 神經功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后神經功能，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［8］進行評估，該量表共12個項目，總分42分，評分越低表明神經功能越好。

1.3.5 實驗室檢查指標 分別于治療前后抽取所有患者清晨空腹外周靜脈血6 ml，分別置于2支試管中（其中1支含有抗凝劑），靜置30 min后3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），置于4 ℃環境中保存待用。采用免疫比濁法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清白介素10（IL-10）、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平。本研究所用試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.6 頸動脈狹窄程度 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療后頸動脈狹窄程度：采用彩色多普勒超聲儀（西門子ACUSON X300）對頸總動脈及兩側頸內動脈進行橫切、縱切掃描，觀察頸動脈狹窄情況，以狹窄率＜50%為輕度，狹窄率50%～69%為中度，狹窄率70%～99%為重度。

1.3.7 不良反應 記錄所有患者治療期間不良反應發生情況，包括胃腸道反應、精神障礙、視物模糊、便秘、異動癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料分析采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 B1組與B2組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between B1 group and B2 group

2 結果

表3 A1組與A2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

表3 A1組與A2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

注：FMA=Fugly-Meyer運動量表，MoCA=蒙特利爾認知評估量表，NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表

組別 例數 FMA評分 Sheikh評分 MoCA評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A1 組 36 41.8±7.8 66.3±7.4 54.7±6.3 74.5±8.5 14.5±2.3 22.3±3.2 33.6±2.4 25.6±3.3 A2 組 36 42.5±7.7 73.5±8.3 54.4±6.2 80.5±9.2 14.3±2.4 26.4±3.2 33.4±2.3 21.7±3.1 t值 0.422 3.886 0.257 2.904 0.234 5.426 0.508 5.242 P值 0.674 ＜0.01 0.798 0.005 0.816 ＜0.01 0.613 ＜0.01

2.1 FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分 治療前A1組與A2組、B1組與B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后A2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于A1組，NIHSS評分低于A1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于B1組，NIHSS評分低于B1組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 3～4）。

2.2 實驗室檢查指標 治療前A1組與A2組、B1組與B2組患者血清hs-CRP、SOD、IL-10水平及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后A2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1組，血清SOD、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于A1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后B2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1組，血清SOD、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于B1組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5～6）。

2.3 頸動脈狹窄程度 治療后A2組患者頸動脈狹窄程度輕于A1組，差異有統計學意義（u=2.010，P=0.045），而B1組與B2組患者頸動脈狹窄程度比較，差異無統計學意義（u=1.470，P=0.479，見表 7～8）。

表4 B1組與B2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

表4 B1組與B2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

組別 例數 FMA評分 Sheikh評分 MoCA評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B1 組 24 36.3±6.5 52.5±6.4 38.7±5.4 48.4±6.7 12.5±2.1 20.5±3.1 34.7±2.3 20.4±3.0 B2 組 24 36.5±6.4 59.3±6.8 38.3±5.3 56.4±7.0 12.5±2.1 23.4±3.2 34.5±2.3 18.3±2.8 t值 0.140 3.601 0.233 4.028 0.115 3.230 0.240 2.439 P值 0.889 ＜0.01 0.817 ＜0.01 0.909 0.002 0.811 0.019

表5 A1組與A2組患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

表5 A1組與A2組患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

注：hs-CRP=超敏C反應蛋白，SOD=超氧化物歧化酶，IL-10=白介素10

組別 例數 hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 絲氨酸蛋白酶抑制劑（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A1 組 36 27.4±4.9 10.5±2.7 44.5±8.6 59.4±8.5 167.3±32.5 39.5±5.3 9.3±2.8 15.6±3.8 A2 組 36 27.3±4.9 4.5±1.7 43.2±8.3 68.5±9.3 169.7±33.5 16.4±3.2 9.2±2.9 18.6±4.5 t值 0.147 11.268 0.636 4.339 0.307 22.551 0.255 3.072 P值 0.883 ＜0.01 0.521 ＜0.01 0.759 ＜0.01 0.799 0.003

表6 B1組與B2組患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

表6 B1組與B2組患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

組別 例數 hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 絲氨酸蛋白酶抑制劑（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B1 組 24 33.5±5.4 12.4±3.1 48.5±9.6 54.4±7.7 185.3±34.6 46.5±6.2 7.4±1.8 14.6±3.7 B2 組 24 34.2±5.1 6.5±1.8 49.2±9.2 64.5±8.5 189.7±38.4 28.4±5.4 7.1±1.9 16.6±3.5 t值 0.460 8.056 0.265 4.329 0.416 10.806 0.493 2.850 P值 0.648 ＜0.01 0.792 ＜0.01 0.680 ＜0.01 0.624 0.007

表7 A1組與A2組患者治療后頸動脈狹窄程度比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of carotid artery stenosis between A1 group and A2 group after treatment

表8 B1組與B2組患者治療后頸動脈狹窄程度比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of carotid artery stenosis between B1 group and B2 group after treatment

2.4 不良反應 治療期間A1組患者不良反應發生率為11.1%（4/36），A2組患為8.3%（3/36），差異無統計學意義（χ2=0.200，P=0.658）；B1組患者不良反應發生率為20.8%（5/24），B2組患者為12.5%（3/24），差異無統計學意義（χ2=0.600，P=0.439）。

3 討論

目前，臨床上治療腦卒中主要以康復療法、電刺激療法以及藥物治療為主，其中藥物治療聯合Bobath康復療法最為常見，可有效提高腦卒中患者日常生活活動能力，改善患者平衡功能、預后及生存質量，但改善后遺癥的效果不明顯，不能有效恢復認知功能、運動功能，未能滿足臨床需求。因此在常規治療基礎上聯合可調控大腦功能和改善患者認知功能、運動功能的治療方式已成為新的治療方向。腦卒中引起神經功能障礙的主要原因是大腦半球間交互抑制失衡，再建受損與未受損半球間神經網絡平衡是恢復神經的關鍵［5］。tDCS技術通過微弱直流電刺激大腦皮質，調控神經元膜上電位和大腦皮質興奮性，從而重建神經網絡并保持活動平衡，有利于促進腦卒中后遺癥患者運動功能、認知功能的恢復［4］。

本研究結果顯示，治療后A2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于A1組，NIHSS評分低于A1組；治療后B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于B1組，NIHSS評分低于B1組；提示tDCS技術聯合Bobath康復療法可有效改善老年缺血性/出血性腦卒中患者運動功能、軀體控制能力、認知功能及神經功能，分析其作用機制可能如下：Bobath康復療法采用手法對患者皮膚感覺壓力器、肌腹、肌腱連結部發揮作用，將信號傳到大腦皮質，進而使得肌肉松弛，降低肌肉張力，達到改善患者運動功能的目的［2］；tDCS技術利用恒定微電流調控大腦皮質神經元活動，調控大腦功能，促進神經元恢復，最終改善患者肢體運動功能、認知功能及神經功能［9-10］。

絲氨酸蛋白酶抑制劑是新發現的一種炎性因子，其與動脈粥樣硬化、老年缺血性腦血管疾病的發生有關并高表達于白色脂肪組織，可減少活性氧的產生、腫瘤壞死因子誘導細胞間黏附分子生成，減少內皮細胞凋亡，從而減輕炎性反應和內皮功能損傷，延緩動脈粥樣硬化，最終改善血流狀態，減少血管阻塞及腦損傷的發生［11-13］。SOD、hs-CRP、IL-10是常見的炎性因子，在血管炎性反應、血管內皮細胞凋亡、血管狹窄、血栓形成等發生發展過程中發揮著重要作用［14］。本研究結果顯示，治療后A2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1組，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于A1組；治療后B2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1組，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于B1組，提示tDCS技術聯合Bobath康復療法可有效降低老年缺血性及出血性腦卒中患者炎性因子水平，有利于調控患者腦血管狀態及改善患者預后。出血性及缺血性腦卒中患者腦部血流受阻，導致腦組織損傷或壞死，繼而引起炎性反應及血清hs-CRP、IL-10水平升高，當血液再灌注后氧自由基動態平衡遭破壞，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平降低，而針刺特定部位可改善患者腦部灌注和腦代謝，增加腦血液流量，促進腦神經元恢復，進而降低腦部炎性反應，抑制血管平滑肌細胞遷移，減少內皮細胞凋亡及血管動脈粥樣硬化，最終達到改善血流狀態和減輕血管損傷的目的［15］。

本研究結果顯示，治療后A2組患者頸動脈狹窄程度輕于A1組，提示tDCS技術聯合Bobath康復療法可有效減輕老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度，分析其作用機制為：Bobath康復療法可使患者肌肉松弛，降低肌肉張力，加快血液循環，使狹窄血管血流逐步恢復并增加狹窄血管近端微、小動脈灌注，從而減輕血管內皮細胞損傷和減少炎性因子釋放，降低頸動脈狹窄程度。本研究中B2組與B1組患者治療后頸動脈狹窄程度比較無統計學差異，可能是與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，tDCS技術聯合Bobath康復療法可有效改善老年缺血性/出血性腦卒中患者運動功能、軀體控制能力、認知功能及神經功能，減輕炎性反應，且未增加不良反應發生風險；此外，tDCS技術聯合Bobath康復療法還有助于減輕老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度；但本研究為單中心研究且樣本量較小，tDCS技術聯合Bobath康復療法治療老年缺血性/出血性腦卒中的具體作用機制尚不明確，后續研究需從分子學水平進一步探討。