Apgar評分聯合臍動脈血pH和BE水平診斷新生兒窒息并發多器官損害的臨床價值研究

李艷紅，董玉斌，張君

(周口市中心醫院NICU，河南 周口 466000)

流行病學研究認為，新生兒窒息發病率可達383～593/10000新生兒左右[1]。新生兒窒息能夠導致患兒并發多器官損害，從而增加腦功能異常或者心功能異常的風險[2]。目前臨床主要通過Apgar評分評估新生兒窒息情況，其雖然能夠有效評估新生兒窒息的風險和復蘇效果，但長期臨床隨訪研究認為，單純Apgar評分對于新生兒窒息并發多器官損害的預測價值較低[3]。臍動脈血pH、堿剩余（BE）可以評估新生兒體內酸堿代謝平衡紊亂情況，因此可以評估患兒并發多器官損害的風險[4]。pH或者BE明顯下降的新生兒，其體內酸性代謝產物過度蓄積，誘導心肌細胞損傷、神經元細胞凋亡，進而增加多器官損害的風險[5]。本研究即旨在探討Apgar評分聯合臍動脈血pH、BE在診斷新生兒窒息并發多器官損害的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月在我院治療的171例新生兒窒息患兒，根據是否并發多器官損害將分為多器官損害組、非多器官損害組。多器官損害組78例，男48例，女30例；胎齡 37～40 周，平均（39.40±1.32）歲；出生體重2.5～5.06kg，平均（3.41±0.94）kg；剖宮產 47 例。 非多器官損害組93例，男55例，女38例，胎齡37～41 周， 平均 （39.00±1.40） 歲； 出生體重 2.53～5.10kg，平均（3.32±0.89）kg，剖宮產 58 例。納入標準：⑴出生后1min、5min Apgar≤7分；⑵胎齡≥37周，出生體重≥2.5kg；⑶出生后即接受臍動脈血氣檢測；⑷患兒監護人知情同意。排除標準：有先天性出生缺陷、遺傳代謝疾病等。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 檢測方法 ①Apgar評分的評估：在新生兒出生后1min進行Apgar評分，評估指標包括呼吸、肌張力、心率、皮膚顏色及放射，每項指標2分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。②在胎兒出生后尚未建立自主呼吸前夾閉胎兒的臍帶（距離胎兒側10cm左右），采用肝素鈉處理后的注射器采集動脈血4ml，采用日本panasonic公司生存的ABL全自動生化血氣分析儀器進行檢測，檢測臍動脈血pH、堿剩余（BE）。

1.3 統計學處理 統計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（x±s）表示，組間比較使用u檢驗，診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，指標聯合診斷先進行Logistic回歸分析然后再行ROC曲線分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多器官損害組和非多器官損害組患兒Apgar、臍動脈血氣分析的比較 多器官損害組患兒出生后1min Apgar評分，臍動脈血pH、BE均明顯低于非多器官損害組患兒，差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 多器官損害和非多器官損害患兒Apgar、臍動脈血氣分析比較

2.2 各指標及聯合檢測診斷新生兒窒息并發多器官損害的ROC曲線分析 出生后1min Apgar評分，臍動脈血pH、BE診斷新生兒窒息并發多器官損害的最佳截斷值分別為4分、7.00、-12.00mmol/L，其 ROC 曲線下面積分別為 0.849、0.772、0.876，其診斷新生兒窒息并發多器官損害的靈敏度分別為65.60%、64.50%、73.10%，特異度分別為93.59%、88.46%、94.87%。將出生后1min Apgar評分，臍動脈血 pH、BE分別作為自變量 X1、X2、X3，是否并發多器官損害作為因變量進行Logistic回歸分析，得到回歸方程為Logit P=8.121-0.027X1-0.007X2-0.018X3，并進一步得到三項指標聯合診斷新生兒窒息并發多器官損害的最佳截斷值為0.41，其ROC曲線下面積為0.934，診斷新生兒窒息并發多器官損害的靈敏度、特異度分別為94.60%、86.46%。見圖1。

3 討論

圖1 各指標及聯合檢測診斷新生兒窒息并發多器官損害的ROC曲線分析

與未合并胎心改變的孕產婦相比，合并胎心改變的孕產婦發生新生兒窒息的風險更高，遠期不良臨床結局的發生率也可明顯上升[6，7]。長期臨床隨訪研究發現，新生兒窒息遠期并發多器官損害的總體發病率可超過25%，特別是中重度窒息新生兒，遠期腦癱、心功能異?；蛘吒闻K組織損害的風險更高[8]?，F階段臨床上缺乏對于新生兒窒息并發多器官損害的有效評估指標，雖然Apgar評分在評估新生兒臨床結局中發揮一定的作用，但其僅僅限于對于新生兒窒息情況的評估，對于體內臟器損傷的評估作用較低[9]。此外，Apgar評分評估受到評估者的主觀性影響，存在一定的誤差[10]。

新生兒出生后，臍動脈血pH值能夠直接評估新生兒體內的酸堿代謝情況，由于機體持續性缺氧缺血性損傷，能夠導致組織器官血氧灌注水平下降，影響到體內代謝性毒素的排泄，同時缺氧條件下臟器細胞易壞死，導致細胞內酸性代謝產物釋放增加，從而促進神經系統的損傷[11]。BE是評估患者體內酸堿因子儲備情況的指標，在代謝性酸中毒患者中，過度的堿缺失能夠導致BE負值顯著上升，而過度的堿缺失能夠導致體內臟器細胞膜內外的滲透壓改變，導致上皮細胞的水腫和凋亡[12]。

本研究發現，多器官損害組新生兒的Apgar評分，臍動脈血pH和BE均明顯下降，低于非多器官損害組，這提示Apgar評分或者臍動脈血氣指標的改變，能夠影響到新生兒多器官損害的發生過程。通過匯集不同的文獻，筆者認為其中的機制如下[13，14]：第一，Apgar評分是評估新生兒窒息程度的指標，Apgar評分下降提示患兒窒息程度較重，而過度窒息能夠顯著促進患兒腦組織、心肌組織損傷，進一步促進多器官損害的發生；第二，臍動脈血pH、BE能夠評估患兒出生后體內的酸堿代謝平衡情況，促進器官的酸中毒損傷。吳娥玲等[15]也認為，在并發明顯腦組織軟化灶形成的窒息新生兒中，pH平均下降35%以上，特別是在宮內窒息時間較長或者出生后肌張力較差的新生兒中，pH下降更為明顯。本研究還探討了Apgar評分，臍動脈血pH和BE診斷新生兒窒息并發多器官損害的臨床價值，發現這3個指標的特異度均較高，但靈敏度相對較低，因此對它們進行聯合分析，可見靈敏度大幅度提高，同時特異度仍然比例理想。綜上所述，新生兒窒息并發多器官損害患兒的Apgar評分，臍動脈血pH和BE均可顯著下降，這3個指標聯合檢測能夠提高新生兒窒息并發多器官損害的診斷效能。