視網膜激光光凝相關眼心反射的臨床觀察與護理

湯秀容，葉祖科，尹小芳，盧彥，馬海智，梁影影，鄧婉瑩，羅書科

(佛山市第二人民醫院眼科，廣東 佛山 528000)

在眼科手術、檢查和治療操作中，眼和眶組織受到壓力或牽張時，如牽拉眼外肌或壓迫眼球，引起迷走神經過度興奮而導致心率減慢和各種心律失常稱眼心反射[1]，主要表現為頭暈、胸悶、冷汗、面色蒼白等。輕中度眼心反射，一般停止操作可自行恢復，嚴重者可導致心律紊亂、心臟停搏甚至死亡，應當引起眼科醫護人員的高度重視。目前國內外暫無眼科視網膜激光治療致眼心反射相關文獻報道。本研究首次觀察了眼底病患者在視網膜激光治療過程中眼心反射的發生情況。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得佛山市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。納入2015年1月至2018年6月在佛山市第二人民醫院激光治療室表麻下行視網膜激光光凝治療患者5 600例，其中男2 843例，女2 757例，年齡6～89歲。排除合并有嚴重心律失常、冠心病、心力衰竭患者，眼底病種類包括視網膜變性裂孔2 619例，糖尿病視網膜病變1 916例，視網膜靜脈阻塞734例，其他331例。

1.2 方法

1.2.1 激光治療前準備與護理

激光治療前，安排患者簽署激光治療同意書，常規術眼散瞳，安慰患者以消除其緊張、焦慮情緒，備好搶救藥物和物品，如阿托品、腎上腺素、氧氣、心肺復蘇物品等。激光治療前訪視患者，根據患者性別、年齡、文化程度、疾病類型等特點，用通俗易懂的語言說明激光目的、方法、術中配合、激光技術水平等。介紹激光治療室環境和激光體位、步驟以及術中可能出現的各種不適反應。告知患者激光過程中如有不適要及時告知激光醫師，以便對癥處理，緩解患者緊張情緒，以良好的心態配合好治療。

1.2.2 激光治療方式

采用Zeiss多波長激光治療儀，選擇532 nm綠光或561 nm黃光行視網膜激光光凝治療，患眼均使用復方托吡卡胺滴眼液(1 mL：托吡卡胺5 mg，去氧腎上腺素5 mg)點眼3次，10 min 1次進行散瞳，然后取坐位，0.5%愛爾凱因滴眼液作眼部表面麻醉后置入視網膜激光接觸鏡，由激光醫師完成視網膜病變激光治療。

1.3 眼心反射的評估與處理

觀察患者激光過程有無全身不適癥狀，尤其注意有無眼心反射臨床表現，如頭暈、胸悶、額部冷汗、四肢濕冷、面色或唇色蒼白、神志不清。一旦出現，立即暫停激光，患者就地取平臥位，持續呼叫患者，與之交流，立即測血壓、脈搏、血糖、吸氧，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物。當患者神志不清、收縮壓＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈搏＜50 min-1時，或意識完全喪失、大動脈搏動消失，立即緊急搶救，包括胸外按壓和人工呼吸，建立靜脈通道，注射阿托品0.5～1 mg，腎上腺素皮下或肌肉注射0.5～1 mg[2-3]，必要時3～5 min重復應用，緊急聯系急診科協助和進一步處理。當患者神志清、收縮壓＞60 mmHg、心率＞50 min-1時，予平臥休息，密切觀察患者反應，監測血壓、脈搏。記錄眼心反射發生時間、血壓與脈搏變化、血糖值、現場搶救情況，以及患者基本情況，包括性別、年齡、病種、激光部位?，F場恢復患者，加強心理護理，記錄是否現場繼續完成激光治療，密切觀察有無二次眼心反射。

2 結果

5600例視網膜激光治療患者中，有21例(男9例，女12例)發生眼心反射癥狀(表1)，發生率為0.38%，年齡18～60(32.5±14.8)歲；15例(71.4%)為18～40歲的年輕患者，其中9例(42.9%)為18～25歲年輕女性。激光病種：19例(90.5%)為視網膜變性裂孔，僅2例(9.5%)為糖尿病視網膜病變。激光部位：14例(66.7%)為顳下方視網膜激光時發生眼心反射，4例(19.0%)為顳上方，3例(14.3%)為鼻下方?；颊甙l生眼心反射的時點距離下班時刻12:00(上午激光患者)或17:30(下午激光患者)平均為(38.5±27.2) min。

表1 21例眼心反射患者的基本資料Table 1 Baseline data of 21 patients with oculocardiac reflex

眼心反射發生時收縮壓為(76.7±11.3) mmHg，舒張壓為(52.9±10.5) mmHg，脈搏為(58.0±7.3) min-1，血糖值為(5.8±1.4) mmol/L，排除低血糖反應?；颊呔闯霈F心搏驟停及需要緊急搶救情況。暫停激光后所有患者眼心反射自行緩解，觀察15 min后，收縮壓為(103.9±13.6) mmHg，舒張壓為(65.6±7.7) mmHg，脈搏為(73.3±5.5) min-1。所有患者現場均繼續完成激光治療，且均未發生二次眼心反射癥狀。

3 討論

據文獻[4-5]報道：眼心反射最早在眼肌手術中引起人們重視，且發生率最高。眼科激光治療很少發生全身不良反應。已有研究[6]報道準分子激光治療近視的患者發生眼心反射的情況，但目前國內暫未見有關眼科激光治療致眼心反射的文獻報道。本研究首次觀察了眼底病患者在視網膜激光治療過程中發生眼心反射的臨床特征，發生率約為0.38%，即1 000例患者約有4個可能出現眼心發射癥狀。研究結果顯示：視網膜激光時出現眼心發射的大部分為年輕患者，年齡(32.5±14.8)歲，42.9%的患者為18～25歲年輕女性；在21例眼心反射患者中，眼底病變絕大多數(90.5%)為視網膜變性裂孔，尤其是顳下方病變部位(66.7%)行視網膜激光時容易發生眼心反射。值得注意的是，21例患者眼心反射發生的時點均為臨近下班時間(12:00或17:30)，距離下班時間(38.5±27.2) min，排除了低血糖因素，其原因可能是患者等待治療時間過長，長時間處于緊張、焦慮或恐懼狀態。上述臨床特征應當引起眼科激光醫護人員的高度重視，激光治療前，對于年輕患者(尤其是女性)、病變類型為視網膜變性裂孔、病變部位位于顳下方，應當重點關注和加強心理護理，提早安排激光治療，并作好急救準備。

國外文獻[1]描述了眼心反射的傳導途徑系由眼球及球后組織通過睫狀神經和三叉神經眼支，傳入到中樞延髓迷走神經核，再通過迷走神經傳至心肌，引起心率減慢、心律失常，心搏輸出減少，致血壓下降、脈搏減慢，甚至發生休克，癥狀包括頭暈、胸悶、乏力、面色蒼白、四肢濕冷等。當意識喪失、脈搏消失時即刻判斷為心搏驟停，需立即緊急搶救。在本研究中，21例患者眼心反射發生時立即暫停激光，取平臥位、吸氧，重點監測患者血壓和脈搏變化，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物?；颊呤湛s壓為(76.7±11.3) mmHg，舒張壓為(52.9±10.5) mmHg，脈搏為(58.0±7.3) min-1，均未出現心搏驟停及需要緊急搶救情況。激光暫停后所有患者眼心反射癥狀自行緩解，觀察短期內(15 min)血壓脈搏逐漸恢復正常。經現場重新評估患者基礎情況，有針對性加強心理護理，21例患者現場均繼續完成了激光治療，且均未發生二次眼心反射。

視網膜激光發生眼心反射的預防及護理對策包括以下幾點：1)醫護人員應當有眼心反射的概念和意識，治療前熟悉每一位患者的基本情況，做好預判，注意重點護理對象；2)加強心理護理，尤其是年輕女性、患有視網膜變性裂孔、病變位于顳下方，當重點關注和加強心理護理，減緩患者緊張的情緒，最好能提前安排激光，激光前應給予戴上腕式的血壓計隨時監測患者血壓及心率情況；3)做好治療前宣教，患者首次接觸激光治療，對眼科激光存在明顯陌生感，容易產生緊張、焦慮、恐懼的情緒，并常存在“激光是否損傷眼睛”“激光是否影響視力”“激光是否疼痛”“激光時間多長”“激光后注意什么”等疑問，醫護人員應針對每個患者特點，做好解釋工作，緩解不良情緒；4)激光室制定眼心反射、心搏驟停的緊急處理預案，常規測血壓、脈搏，做好各項護理記錄，激光過程密切觀察患者反應，尤其注意有無頭暈、面色蒼白、冷汗，異常情況及時告知術者，暫停操作，做好應對措施。